血栓番長 転じて出血番長

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~





 
江戸 喜佐袢(えどきさばん)さんは、風邪の後、咳だけが長引いています

「痰に血が混じっているのを見た時は、喀血だ! とびっくりしたよ~」  冷汗2
咳がひどいと、咽頭粘膜の血管が一時的に破れて血が混じることもありますよ

「血液サラサラのリクシアナという薬をのんでいる事も、良くないらしい」  汗 
確かにリクシアナの様な血液凝固阻害剤をのんでいると、血痰も出易くなります
今回、強力な咳止め薬のリン酸コデイン散と、止血剤のアドナが出ていますね

「呼吸器科医が、リクシアナはどうしてものまなくちゃいけないのか  かおまる
血管外科医に談判してくれたけど、案の定、のんで下さいと言われちゃった」
残念ながら、心房細動という不整脈が原因で抗凝固剤をのんでいる場合には
服薬を止めると、心原性脳塞栓症という命に関わる状態になる危険があります

「長嶋茂雄さんやオシム監督や小渕恵三さん、がなったやつでしょ?」  かおまる
心房細動は、不整脈としては致死的ではありませんが、心房が痙攣する様に
小刻みに震えて心房内の血流が淀むので、左心房壁に血栓が出来易くなります
万一それが剥がれて脳に飛んで行くと、脳の太い血管が突然閉塞され
細い血管が詰まる脳梗塞よりも梗塞範囲が広くなって、重篤化するのです

「でも、不整脈が原因で血液サラサラ薬をのんでいるのは、オヤジの方だよ」  ブー1
そう言えば、江戸さんのお父さんも抗凝固剤のワーファリンをのんでおられますね

「糖尿もあるオヤジは、心房細動が見つかったら即、ワーファリンのむ事に決まった」  かおまる
リスクファクターが少なければ、心房細動でも抗凝固療法をしなくて済みますけどね

「血液サラサラの薬をのめば出血し易くなるので、それなりの危険を伴うからね  かおまる
僕だって止むを得ずのんでいるんだから、深部静脈血栓症だから仕方ないけど」
深部静脈血栓症で抗凝固療法をする場合は、条件次第では止められる事もあります

「エコノミークラス症候群ってやつで、災害で避難生活中の人にも多いらしいね」  かおまる  
深部静脈血栓症は、足の深部にある静脈に血栓が出来る病気で、万一それが剥がれて
肺に飛んで行くと、肺塞栓症を起こして呼吸困難となり、命に関わる場合もあります

「要するに、心房細動では心臓→脳で起きる事が、足の静脈→肺で起きるんだね  かおまる
僕も肺塞栓症で一度入院して、それ以来血液サラサラの薬をのんでる」

薬歴を見ると、5年前に退院時処方としてワーファリン6mgで服用を開始され
2年前に、ワーファリンを中止して、リクシアナ30mgに変更されていますね

「毎回血液検査が必要なのと、納豆を食べられないのが辛くて、変えて貰った」  かおまる
ワーファリンは、血液凝固因子合成に不可欠なビタミンK(VK)の働きを邪魔
して、凝固を阻止しますので、VKを多く含む納豆等の食品を食べられません
又、有効安全域が狭い上に、効果に個人差が大きくかつ変動し易いので、効果の
指標となるPT-INRが至適治療域になる様に、量を調節しなければなりません

「ワーファリンのんでいる間は、度々のむ錠数が変わって覚えるのが大変だった」  うへー 
0.5mg錠を半錠刻みで0.25mg間隔で調節していたので、煩雑でしたよね

「それにオヤジは通常量で効いているから良いが、僕は5~7mg必要だったし」  冷汗1
ワーファリンは、VKの還元酵素VKORC1に、VKと競合結合して、効果を
発揮しますので、このVKORC1に遺伝子変異がある人では効き難くなります
逆に、肝臓でCYP2C9という代謝酵素で分解されるので、その代謝力が弱い
遺伝子変異があると、効きが強くなり、効き過ぎによる出血の危険性も増します

「リクシアナは血液検査要らないし、納豆も青汁もクロレラも平気なので有難い」  かおまる 
リクシアナは血液凝固第X因子(FXa)を阻害するお薬で、効果に個人差が無く
用量設定も比較的簡単
で、さらに、このタイプの抗凝固剤は素早く効果を表します

「ワーファリンは効くのに1~2日かかると言われ、入院中点滴しながら導入した」  汗5  
ワーファリンにはVK依存性凝固因子の産生抑制効果と共に、VK依存性線溶因子
の産生抑制効果もあり
、凝固抑制効果より線溶抑制効果が早く出てしまう為
服用開始直後は線溶抑制効果が強く、一時的に血栓が溶けにくい状態になります

「だからその間、ヘパリンという抗凝固剤の点滴も併用して、しのいだんだよ」  かおまる
ワーファリンが効いて来るまでの間ヘパリンを併用する事をヘパリンブリッジ
言いますが、リクシアナですとヘパリンブリッジ無しでも、初期導入が可能です

「肺塞栓症で緊急入院した5年前は、リクシアナはまだ適応が無かったからな  かおまる
でも変だな、オヤジがワーファリンをのみ始めた時は点滴なんかしなかったよ」
治療の遅れが命に関わる肺塞栓症に比べ、心房細動で脳梗塞予防の為に抗凝固療法
を開始する場合は、入院して点滴迄して導入する程、緊急性が高く無いので
外来でINR測定しながらワーファリン単独療法で開始しても十分だそうです

「確かに、喘息だと思って呼吸器科受診しただけなのに、左足だけ異常に腫れて  かおまる
いるのがあやしいと言われ、即入院となったので、結構深刻な状態だったんだね」
呼吸困難で救急搬送される患者さんの中には、結果的に肺塞栓症だったという方も
多く、一刻を争う事態の割に診断がつき難いので、手遅れになる方もあるのです

「僕の場合は、先生がすぐにピンときて、心エコー撮ってくれたので命拾いした  えへ5 
血栓が出来たてなら溶ける可能性もあるので、カテーテル突っ込んで薬剤噴射した」
血栓は時間経過と共に固くなって溶けなくなりますが、出来てから1~2週間以内
ですと
、ウロキナーゼ等の血栓溶解剤を血栓内で噴射して溶かせる場合もあります

「凝固抑制剤は、血栓が出来ない様に予防するだけの、消極的な薬なのに対し   かおまる
血栓溶解剤は、出来た血栓を破壊して溶かす、攻撃的な根本治療薬だね」
ですが、血栓溶解剤は、使う時期を間違えると、出血性の副作用を起こし危険です
生体内には元来、血栓を溶かす線溶系の働きが備わっており、ウロキナーゼは
線溶系を担うプラスミンという物質の産生を増やして、血栓を溶かします

「体内には元々、血栓を溶かす機能が標準装備されているんだね」  スマイル2
怪我をして出血すると、まず血小板による一次血栓が出来て、次に凝固反応により
血小板血栓をフィブリンが被い固めてフィブリン血栓を作り、止血が完了します

「カサブタが固まる事で血が止まり、傷が治るんだものね」  えへ4 
線溶系は、止血後不要となった血栓を溶解し傷口を元通りの綺麗な状態に掃除する
抗血栓機構なので、先天的異常で線溶系が働かないと血栓症になるそうです

「僕も退院時でも壁在血栓があったから、血栓が出来易い体質なのかも知れないな」  かおまる
ガイドラインによると、肺塞栓症を起こしても、脱水や長時間同じ姿勢でいた等
発症原因がはっきりしていて、突発性で遺伝的素因も無い場合は、3~6ヵ月で
抗凝固療法を終了
出来ますが、再発の恐れがあると無期限に継続するそうです

「僕も、凝固検査値のDダイマーが中々下がらないので、薬を止められないかもと  かおまる
半ば諦めてはいるんだけど、そんな僕が止血剤をのんで、血栓が出来たりしない?」
今回のアドナは、血管を丈夫にして止血するタイプのお薬ですから大丈夫です
別の種類のトラネキサム酸という止血剤ですと、プラスミンを抑えて止血します
ので、血栓を安定化させてしまい
、血栓症の方には慎重投与となっています

「それなら、これから先も出血した時は、アドナを処方して貰うとするか  かおまる 
ずっと血友病状態と付き合わなきゃならないんだから、又出血が起きそうだよね」









参考) 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、 治療、予防に関するガイドライン






線溶系異常による血栓症を来す、プラスミノゲン異常症は、日本人で多いそうです



ワーファリンは効果発現に1~2日かかり、中止後効果消失も時間を要します

ワーファリンからリクシアナに切り替える場合は、ワーファリン投与中止後
PT-INRが治療域の下限以下になったことを確認後に切り替える事

逆に、リクシアナからワーファリンに切り替える場合は、抗凝固作用の維持に注意し
PT-INRが治療域に入る迄は、従来のリクシアナ服用量の半量と
ワーファリンとを併用
する、ヘパリンブリッジの様な配慮が必要です



ワーファリンの解毒剤はビタミンKですが、Xa阻害剤の解毒剤も開発中の様です

その記事の中に、ガイドライン作成に関わった医師達のコメントがありました
それによると「ワーファリンによる抗凝固療法は厳密に行っていない」との事

何故なら「統計上100人の脳塞栓を予防出来ても、1人の医原性脳出血を作るのは
大きなトラウマとなるから」
だそうで  

医師にとっても、抗凝固剤による大出血は、何としても避けたい事象の様です



以前、ワーファリンを7mg以上のんでもINRが上がらない患者さんがあり
ワーファリンの作用減弱している物があるんじゃないかと、循環器医に逐一
併用薬を聞かれましたが、あの方も遺伝子変異だったのではないかと思います



エリキュースをのんでいらっしゃる患者さんが、職場で転倒して
鼻の頭を切り、救急搬送され、何針か縫ったそうです

怪我は大したこと無かったものの、一旦診察終了してから
待合室で待っている間にも血が止まらなかったので、再度
診察室に入り、結果的に縫う事になったそうですが、搬送時に
「血液サラサラの薬をのんでいる」と伝えたにもかかわらず
救急車の後から、警察車も来たので、驚いたそうです

出血量が多くて、何らかの事件が起きたと勘違いされたのでしょうか・・・

ストーカー被害に遭っていると訴えても、中々動いてくれないという警察

その警察をいとも簡単に出動させてしまうエリキュースって
ある意味凄い
、と思ってしまった次第なのでありました






いよいよ多肉いじりの季節ですね~~~(笑)    ←年中じゃないか 
寄せ植えの色もまだ残っていますし、我が家で増えた苗もあります

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5層の多肉タワーを作ってみました     上から見るとこんなかんじ

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群生株になったものもあります

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そのクシャミ、止めても大丈夫?  

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~





  
能内 妃伊香(のうないひいこう)さんはてんかんのお薬をのんでいらっしゃいます

「ずっとデパケンをのんで居たんですが、結婚を機に、妊娠に備えて今の  えへ5
ラミクタールに変えて頂いて、去年は待望の子宝にも恵まれ、まるで夢の様です」
デパケンは催奇形性がありますが、ラミクタールはその点安心ですからね

「中学生で初めててんかん発作を起こした時は、結婚も出産も諦めていましたが  かおまる
ここ最近胎児に悪影響の無いお薬も発売されたと聞いて、希望を持つ様になりました」
殆どのてんかんは、お薬をのめば発作を抑えられ、日常生活にも支障がありません

「かれこれ十年以上発作が起きていないので、そろそろお薬減らして行っても良い時期  汗1 
だそうですが、まだ子供が幼く、頻繁に通院出来無いので、先延ばしにしています」
てんかん治療の最終目的は、発作ゼロの状態を維持し続ける事ですので
下手に発作を起こしてしまうと、治療がスタートラインに戻ってしまいますからね

「幸いてんかんは薬でコントロール出来ているのですが、困るのはドラッグストアで  泣き1 
てんかんのお薬をのんでいると正直に言うと、風邪薬を売って貰えないんです」
市販の風邪薬の中には、てんかん発作の閾値を下げて発作を起こし易くしてしまう様な
成分がデフォルトで入っていますので、ドラッグストアでは敬遠されるでしょうね

「クシャミや鼻水や鼻づまりに効く抗ヒスタミン薬という成分がいけないそうです」  かおまる
クシャミ・鼻水・鼻づまり等の反応は、ヒスタミンという神経伝達物質の放出により
起こりますが、ヒスタミン神経系は脳で痙攣の抑制もしている為、ヒスタミンの作用
を抑える抗ヒスタミン薬が脳内に入ると、痙攣を誘発させると考えられています
他にも咳止めのコデイン系のお薬も、てんかんの人には慎重投与とされる成分です

「てんかんの主治医に言ったら、病院に来れば、安全な風邪薬を出してあげるって」  かおまる
でも、幼いお子さんがいらっしゃるので、中々専門医の病院に行けないんですよね?

「風邪位なら近所の医者に行っても良いけど、抗生物質でも、てんかん患者には避けて  かおまる
欲しい物があるので、必ずお薬手帳を見せて受診する様にとうるさく言われています」
脳で鎮静抑制系の神経伝達を司っているのは、ヒスタミンだけではなく、γアミノ酪酸
による神経系
もあり、抗生物質でキノロン系と呼ばれる種類のお薬がこの伝達を阻害
してしまいますし、更にある種の解熱鎮痛剤がこの副作用を増強してしまいますので
てんかん患者さんの抗生物質や解熱剤の選定には、緻密な配慮が必要です

「熱が出たならいざ知らず、クシャミ程度なら薬のむ必要ないよ、とも言われました」  かおまる
抗ヒスタミン薬は抗コリン作用による眠気や口の渇き等の副作用があり、別の病気
例えば、副鼻腔炎や、前立腺肥大の人だと尿閉とか、緑内障の方だと眼圧上昇等を
起こす場合もあるので、脳神経科の医師でなくても使用慎重論を唱える医師は多いです

「でも、この季節ですから、花粉症でクシャミが出ているのかも知れないんです」  かおまる
花粉症でしたら話は別で、鼻づまりを放置すると逆に副鼻腔炎も悪化してしまいます
その場合は、脳内に移行しないタイプの抗アレルギー薬を処方して頂けると思います

「脳に入らず、眠くもならないタイプのお薬なら、痙攣を誘発したりしないんですね」  えへ4
市販薬でも売られているアレグラでしたら、脳内移行性が無く痙攣発作も誘発しません
てんかんでなくても、小さなお子さんですと、γアミノ酪酸による中枢神経抑制系が
未発達な分、ヒスタミン抑制系の役割が重要なので、抗ヒスタミン薬による痙攣誘発の
リスクが高くなり、小児の風邪には抗ヒスタミン薬を処方しない小児科医もある位です

「実はうちの息子も、熱性痙攣起こした時、抗ヒスタミン薬のんでいたんです!」  冷汗4
そう言えばこないだ、息子さんに熱性痙攣薬のダイアップ坐剤が処方されていましたね

「息子が痙攣起こした時は、私のてんかんが遺伝したんじゃないかと気が動転して」  驚き1 
熱性痙攣自体は珍しい現象では無く、又後遺症も残らないので、心配は要りませんが
頻繁に繰り返すようなら、一回脳波の検査を受けた方が良いかも知れませんね

「私がパニックになってたので、今後の為に、発作止めの坐剤を出して下さいました」  冷汗2
熱性痙攣防止にダイアップ坐剤を使用してもしなくても、成長してからの予後は
変わらない
と言われていますが、予防薬が手元にある方が心強いですね

「気管支炎のお薬でも、痙攣を起こし易い物があると聞いたんですが」  かおまる
それは、テオフィリンという気管支拡張剤で、最近は使用頻度が減っています

「その時は、気管支炎の薬は出て居なかったのですが、風邪薬をのんでいました」  汗  
薬歴を見ると、ダイアップ坐剤が処方される三日前に、小児科からペリアクチン
ムコダイン、メプチン、アスベリン、の4種類のお薬が処方されていましたね

「その中のペリアクチンが、痙攣を誘発してしまった可能性があると言われました」  冷汗1
抗ヒスタミン薬は開発された年代により、第一世代と第二世代があり、第二世代
の物は、第一世代の副作用の抗コリン作用が随分改善されていますが、その第二
世代ですら古い物だと脳内に移行しますので、痙攣を誘発するリスクがあります
ペリアクチンは第一世代ですから、バッチリ脳に移行してしまうでしょうね

「薬局でも眠くなるかも知れないけど、食欲を改善する効果もあると言われました」  汗5 
あの時息子さんは、熱も高く、食欲もなく、グッタリしている様子でしたものね

「小児科医も、これからは、熱性痙攣起こし難い鼻水薬にして下さるそうです」  かおまる
アレグラやアレジオンやジルテック等、第二世代の中でも、脳内に移行しない
抗アレルギー薬ドライシロップ
が次々と発売されていますので、その点安心ですね

「確認しておきたいのですが、解熱剤のアンヒバ坐剤とダイアップ坐剤を両方使う  かおまる 
場合は、ダイアップ坐剤を先に入れて、30分後にアンヒバ坐剤でしたよね?」
その方法で正解です・・・水溶性基剤のダイアップ坐剤を、油脂性基剤のアンヒバ坐剤
の後に入れると、ダイアップの薬効成分が、アンヒバから溶け出した油脂成分に吸収
されて直腸粘膜への吸収が阻害
され、効き目がなくなってしまいますのでね

「良かったあってて、解熱剤は、カロナール細粒をのませても良いんですが  かおまる 
うちの子は熱があるとウツラウツラしますので、坐剤を入れる方が楽なんです」
但し、内服でも坐剤でも解熱剤は、熱性痙攣予防にはならないのでご注意下さい

「でも、高熱のせいで痙攣が起こるんですから、熱は下げた方が良いでしょ?」  ブー1
熱性痙攣は熱が上がる時に起こるので、解熱剤で無理やり熱を下げると
効き目が切れて又熱が上がる時に、逆に起き易くなると言われ、熱性痙攣を
起こした事のあるお子さんに解熱剤を使うのは逆効果だという説もある位です

「えぇ! じゃ、アンヒバ坐剤は使ったらかえって危ないんですか?」  驚き1
実際には、ヨーロッパで行われた研究によると、熱性痙攣の頻度は解熱剤の使用
の有無とは関係なかった
そうですので、熱が辛ければ使用すれば良いと思います
熱性痙攣を防ぐ為には、熱が上がり始めたら早めにダイアップ坐剤を挿入し
8時間たってもまだ熱が高ければ、もう一度使用して頂ければ、24時間有効です

「やっぱりここでもう一度確認しておいて、良かったわ~」   スマイル2






参考)
重篤副作用疾患別対応マニュアル  小児の急性脳症 平成23年3月 厚生労働省
てんかん専門医のブログ、小児科医のブログ(皆さん口を揃えて同じ事をおっしゃっています)

2015年の熱性痙攣ガイドラインで、ダイアップ坐剤の適応が厳しくなった様ですね

催奇形性の心配の無いてんかん薬は、ガバペンが2006年、ラミクタールが2008年
イーケプラが2010年の発売です




アレグラドライシロップの供給を早く再開してほしいですね

因みに、これは『アレグラ』という名のエケベリアです ← だから何?って感じですが(汗)
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私も子供が小さい頃は、40度位あるとフルフル震える様な感じがしてとても心配でした
幸い、熱性痙攣を起こした事はありませんでしたが、子供の発熱の辛さは良く分かります

朝撮った多肉写真

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プロフィール

フロル

Author:フロル
調剤薬局で働く
薬剤師です

興味のあることは
(昔)パッチワーク
   お菓子作り
   ベランダ・ガーデニング
(現在)糖尿病
    手料理
    パン屋さん

 2014年~ 多肉植物
 在宅を細々始めました

自分の勉強の為にブログを書いています

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エコライフ

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