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介護者ファースト


~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~






認知症のお父さんの付き添いで通院しておられる 地阿 布里土(ちあふりど)
さんは、認知症は本来、何科を受診させたら良いのか、悩んでいるそうです
確かに認知症の診療に当たるのは、内科医でもなさいますし、神経科、精神科、
脳神経外科、物忘れ外来、老年病内科、等多岐に亘っていますね

「オヤジは、足腰も弱って通院も難しくなって来たので、ケアマネさんから  かおまる
自宅まで診察に来てくれる医師に切り替える様に、勧められているんですが」
お父さんの様に90代半ばともなられると、訪問診療になさる方も多いですね

「オヤジは高血圧の薬ものんでいるし、内科医に訪問診療をお願いする事に  かおまる
なると思うんですが、認知症の事もちゃんと診て頂けるのか心配で」
訪問診療でも、癌の終末緩和医療ですと、医師に専門知識が有るのが当然ですが
超高齢化社会を反映して、最近では高齢故の訪問診療も、専門性が高まっています
中には、日本在宅医学会の研修会に参加している、熱血診療医もいらっしゃいますよ

「内科とか外科とかではなく、訪問診療科と言う科を極めた医師という事ですね」  かおまる
高齢者特有の、誤嚥、褥瘡、経管栄養、在宅酸素等の知識が豊富な医師が多いです

「では、訪問診療医は、認知症にも詳しいのでしょうか」   かおまる
認知症に関しても、現実のご自宅での患者さんの様子や、家族の関係性等を目撃する
機会もあり、寧ろ、通院だけでは分からない問題点を発見して頂ける場合もあります

「オヤジは、高血圧で内科に通院していて、数年前、物忘れがひどくなったと訴えたら  うへー 
認知症の基本の薬を処方されて、ドネペジルと言う薬をのみ始めたんです」
ドネペジルは、アセチルコリンエステラーゼ阻害薬というアルツハイマー治療薬です
アルツハイマー型認知症は、脳の記憶や思考に関わるアセチルコリン(ACh)による
神経伝達の働きが低下する事が原因で、記憶力、判断力、思考力が悪化して行きます
ドネペジルは、AChを分解するAChエステラーゼと言う酵素を阻害する事で
脳内のAChを増やし、アルツハイマーが進行するのを食い止める働きがあります

「ですが、ドネペジルを開始して怒りっぽくなり、逆に手に負えなくなりました」  冷汗2
AChの伝達を高めると興奮性が高まるので、怒り易くなったり、暴力的になったり
徘徊したりと、皮肉な事に、介護者を困らせてしまう行動が増える場合があります

「そこで、やはり認知症の専門医を受診するべきだと思い、精神科に転医した所 かおまる
ドネペジルが合わない人も居ると言われ、チアプリドと言う薬に変えられました」
チアプリドは、ベンザミド系抗精神病薬と呼ばれ、脳内の興奮系神経伝達物質の
ドパミン受容体をブロックして、幻覚、幻聴、妄想等の症状を抑えるお薬
です

「チアプリドって精神病の薬だったんですか!」  驚き1
一般的に抗精神病薬の様なドパミンを抑えるお薬では、長期服用すると、薬剤性
パーキンソニズム
と言って、パーキンソン病に似た症状が、出る事が有ります

「パーキンソン病は、ドパミンの働きが落ちてなる病気ですものね」   かおまる 
チアプリドは精神病薬の仲間ですが、鎮静作用が弱過ぎるので、薬剤性
パーキンソニズムを起こさず、寧ろその症状のジスキネジアに処方されます

「チアプリドは、精神病薬としては弱い部類の薬なんですね」  かおまる
ジスキネジアは、ドパミン長期間抑制により、ドパミン受容体が過敏になり
僅かなドパミンでも反応する様になる、ドパミン系異常が原因だとされています
が、チアプリドも弱いとはいえドパミンを抑制するので、ジスキネジア改善
効果は一時的で、長期服用するとジスキネジアが悪化
してしまいます

「神経をブロックすると、逆にその神経が過敏に反応する様になるんですね」  汗5  
そこで最近は専ら、脳梗塞後の攻撃的行為や徘徊に処方されるお薬になっており
さらに、脳梗塞に限らず、認知症等の興奮状態にも効果が認められています

「医師は、もっと怒り易くなったら、チアプリドじゃ力不足だと言ってました」 冷汗4
チアプリドの最大のデメリットは、鎮静作用の弱さなのですが、それ故穏やかに
効き、即効性がある一方で、作用時間は短くて、体に蓄積せず

眠気やふらつき等の副作用も少なく、ご高齢の方には安心なお薬です

「チアプリドで何とかなっているオヤジは、まだ症状が軽いのかな」  かおまる 
認知症の症状は患者さんにより違い、全般に共通する記憶障害を中核症状
幻覚、妄想、不眠、抑うつ、無関心等個人差の出る症状を周辺症状と呼び
周辺症状はさらに興奮性の陽性症状と、気分が落ち込む陰性症状に分かれます

「医師は、認知症で家族が本当に困るのは、陽性症状だと言っていました」   かおまる
患者さんも介護者も両方救うのがベストですが、どちらかしか救えない場合は
止むを得ず、介護者ファーストの治療を選択せざるを得ません

「認知症老人からしても、家族に介護疲れで見放されたら、終わりですからね」   かおまる
中核症状治療薬は、ドネペジルの様にACh伝達系を強める作用のお薬ですが
その系統のお薬は、陽性症状を悪化させて介護を困難にしてしまう事が有ります
その為、チアプリドの様な陽性症状治療薬の方が良い場合もあるのです

「オヤジは家具やドアに当たり散らす事も無くなり、穏やかになりましたが   泣き1
テレビにかじりついて観ていた大相撲に、興味を示さなくなってしまいました」
認知症で無気力になってしまう原因として、うつかアパシーが考えられますが
アパシーでは希死念慮が無いと言われ、治療薬が微妙に違うので鑑別が重要です

「うつだったら、うつ病の薬が効きますよね」  かおまる 
アパシーの薬物治療については、まだ十分な研究がされていないそうですが
脳梗塞後アパシーには、アマンタジン等のドパミンを刺激するパーキンソン薬が
効くそうで、ドパミン経路の活性化が有効なのではないかと言われています

「チアプリドでドパミン過敏になってるかも知れないのに、活性化するのは恐いな」  冷汗1
アルツハイマーのアパシーには、AChエステラーゼ阻害剤が効くそうです

「やっぱりその手の薬になりますか、それだと又興奮状態に逆戻りしそうだな」   かおまる 
中核症状治療薬はドネペジル以外にも数種類あり、それぞれ特徴があります
レミニールというお薬は、ドパミン刺激効果も少しあり、アパシーの人向きですし
他にリバスタッチパッチという貼り薬もあり、それですと、効き過ぎたり
副作用が出たりした場合は、剥がせば直ちに効果が中断出来るので安全です

「基本的治療薬の選択肢は、ドネペジル以外にも色々あるんですね」   かおまる
うつ病薬はセロトニンを増やしますが、ドパミンも若干増やすものがあり
それだとうつにもアパシーにも有効ですが、いずれにせよ周辺症状治療は
有望な薬を試して効果を判定し、よりよい治療薬を探し当てるしか無いのです

「精神科医も、認知症の薬はのんでみないと分からない、と言っています」  かおまる
認知症進展予防には、多剤併用(ポリファーマシー)を見直す事も重要
短期の服用なら良くても、長期連用すると認知症が悪化するお薬があるのです

「睡眠薬や安定剤は、ボケ易くなると聞いたので、即刻止めさました」  かおまる 
そういったベンゾジアゼピン系薬以外にも、抗コリン作用、つまりAChを
抑える作用
を持つ物は、普段何気なく処方されているお薬の中にも多いのです

「つまり、ドネペジルの様な認知症の基本的治療薬に逆行する薬って事ですね」  かおまる
例えば、頻尿治療薬や、鼻水や痒みを止める抗ヒスタミン薬等が該当します
これらの抗コリン剤は海馬の活動を低下させる為、若者が服用しても一時的に
認知機能が低下しますが、高齢者では、薬物を代謝する能力や、血液脳関門
という脳の関所の機能が弱くなっているので脳への薬物流入率も高くなります

「オヤジも以前頻尿で、ポラキスという薬をのんで居ました」  かおまる
頻尿治療薬でもポラキスは、脂溶性が高いので血液脳関門を通過し易い為
認知機能低下リスクが高いのですが、プロピベリンというお薬でしたら
ドネペジルと併用しても、双方共効果を減弱しなかったというデータが有ります

「オヤジは、今じゃ紙パンツにしているので、頻尿の薬はもうのんでいませんが   かおまる
皮膚が乾燥して痒がるので、クロルフェニラミンと言う痒み止めをのんでいます」
クロルフェニラミンは、第一世代抗ヒスタミン剤に属する古いお薬で安価ですが
血液脳関門を通過し易く、抗コリン作用も強く、高齢者には不向きな鎮痒剤です
脳内移行率の少ない抗アレルギー剤に変更して頂くか、老人性乾皮症でしたら
保湿剤による外用療法を強化すれば、内服はしなくても済むかも知れません

「認知症以外でのんでいる薬にも、気を配らないといけないんですね」  スマイル2
ご高齢になると、沢山のお薬を併用する様になりがちですが、時々は見直して
不用な薬は減らす努力をして頂いた方が良いですね






(参考)
コウノメソッド2016  (←相変わらず、戦闘的な文章です)
『脳卒中後アパシーと血管性認知症』 小林 祥奏
『リハビリテーション医療におけるアパシーとその対策』 蜂須賀 研二
『BPSDの薬物治療』 水上 勝義
『認知症高齢者と薬剤師』 寺田 智祐        他








仕事と私事で忙しかったので多肉の世話が出来ずにいます
春めいて来て、花芽も上がって来ています

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 結婚式で両親が頂ける花束が、私だけ多肉の寄せ植えでした

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喉元過ぎても熱さを忘れず

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~






喘息で通院中の 東根 久寿(あずまねくす)さんは、喘息の調子が良いと
毎日の体質改善の吸入薬がつい億劫になって、吸入し忘れるそうです

「発作の時は苦しいから、すぐにメプチンエアーを吸入するくせにね」  かおまる
喘息の吸入治療薬には、発作時頓用の物と、体質改善の為に発作が起きなくても
毎日吸入する物
とあり、発作時薬には、気管支を拡張するβ2刺激薬の中でも
素早く効く即効型(SABA)
が使われますが、体質改善薬には、炎症を抑えて
喘息による気道炎症を改善する、吸入ステロイド剤(ICS)が使われます
ICSが喘息治療の中心となってから、喘息で死亡する人が激減したそうです

「SABAがメプチンエアーで、ICSは毎日の体質改善薬って事ですね」  かおまる
軽症の喘息では、ICSだけで充分ですが、それだけで抑えられない場合は
長時間作用型β2刺激薬(LABA)も併用され、それらの合剤もあります
東根さんの体質改善薬もICSとLABAの合剤のフルティフォームですよ

「β2刺激薬の使い過ぎは頻脈になるけど、持続型のなら大丈夫ですものね」  かおまる
β2刺激薬は心臓の収縮力を強めますので、過剰に使用すると心拍数が上がり
不整脈が起きてしまいますが、LABAなら効果が穏やかですので安心です

「私も、あまりメプチンエアーには頼り過ぎない様に気を付けています」  かおまる
気管支に選択性が強いメプチンは、SABAの中では比較的安全なのですが
メプチンの出番が多い場合、体質改善薬の効力が不足している恐れがあります
抗炎症作用のないSABAの頓用のみで対処していると、喘息が進行します

「でも毎日の吸入を忘れるって事は、それだけ調子が良いって事なんです」  かおまる 
喘息は、症状が治まっても、気道では炎症の火種がくすぶっており、風邪や
ダニ・花粉等のアレルギー物質との接触により、とたんに発作がぶり返します

「風邪を引いた後や、これからの花粉症の季節には、喘息が悪化し易いです」  かおまる 
そういう事を繰り返していると、気道の過敏性が増し、気道壁も硬く厚くなり
難治性喘息へと進行して行くのですが、これをリモデリング(不可逆性)と言い
それを防ぐ為には体質改善薬の継続が重要で、自己判断で休薬するのは危険です

「でも先月この薬局で、未使用の吸入薬を沢山返却された方をお見かけしましたよ」  ブー1
確かに、当薬局にアドエアという喘息吸入薬の廃棄依頼をされた方が有りましたね
症状が安定していると体質改善吸入の必要性が実感出来無いのは、良くある話で
新規喘息患者さんを対象として吸入療法の継続率を調査した結果では、治療開始
1年後に吸入量や吸入回数を遵守していた患者さんは、ICSで僅か9%
ICSとLABAの合剤で13%に過ぎなかった
、というデータもあるそうです

「そんなに毎日の吸入をサボっている人が多い割に、喘息死は減っているのよね」  かおまる 
ですがやはり、昔は、喘息が悪化して呼吸困難で緊急入院する方が多かったのに
ICSが喘息治療の中心になって、そういう患者さんが激減したのは事実なんですよ

「病院でも薬局でも、口酸っぱくしてそう言われるから、充分解っていますよ」  かおまる 
定期的に通院されている東根さんは、多少忘れたとしても吸入は継続されていますね

「でも、ステロイド吸入で、声が枯れるので、それも吸入したくない理由なんです」  うへー 
ICSは、経口ステロイドと違い全身への副作用は無いものの、嗄声や口腔カンジダ症
口腔内の違和感、喉の痛み等の、口腔内の局所的な副作用
が起こることがあります
これは、うがいを徹底したり、吸入薬を変更する等の対策をとる事で回避出来ます

「以前はシムビコートタービュヘイラーと言う吸入薬を使っていたのですが  かおまる
それは、粉タイプだったので、声枯れし易いという事で変更になりました」
シムビコートタービュヘイラーはドライパウダー定量噴霧器(DPI)と呼ばれ
吸入器から粉末状の薬剤を自力で吸入する方式の物で、現在使用中の
フルティフォームはスプレー型で加圧噴霧式定量吸入器(pMDI)と呼ばれ
吸入器に充填されたガスの圧力で受動的に薬剤を吸入する方式の物です

「シムビコートは、うどんがすすれ無い人には、吸入出来ないんですものね」  汗5 
DPIは、ある程度の吸気流速が無いと吸入困難で、一方のpMDIは
噴射と吸入のタイミングを同調させる難しさがあり、各々一長一短があります

「肺の奥に薬が届くには粒子の小さなスプレータイプの方が良いとも聞きました」  スマイル 
薬剤粒子は、径10~30μmでは口腔内や咽頭・喉頭に付着してしまい
1~10μmが気管支病変部に到達する最適な粒子径範囲で、1μm以下だと
肺胞に到達しても呼気とともに再び排出されてしまうと言われています
因みに、鼻腔に沈着するのは径30~70μmの粒子だそうです

「シムビコートは体質改善薬なのに、発作時にも使えるので便利だったんですが」  かおまる
シムビコートに含まれるLABAのホルモテロールは、長時間作用型でありながら
メプチンに匹敵する速さで効き目が現れるので、発作治療薬としても利用可能で
シムビコートだけで体質改善にも発作時にも対応する事をSMART療法と言います

「でも、フルティフォームにも同じ薬が入っているのに、その使い方は出来ないのね」  かおまる
シムビコートとフルティフォームではホルモテロールの含有量が同量なので
理論上はフルティフォームでもSMART療法が出来るはずですが、適応が無く
現在海外でSMART療法適応追加の検証を、フルティフォームで進められています

「仕方ないから、フルティフォームにしてからは、メプチンとの二本持ちなの」  かおまる
副作用の嗄声の改善の為ですから、やむを得ないですよ

「それが、フルティフォームに変えても、声枯れはあまり変わり映えしないのよね」   かおまる 
『吸入療法のABC』と言う文献によると、pMDIは直接吸入すると、噴霧薬剤の
80%以上が口腔内に沈着してしまい、十分な効果が得られないのみならず
ICS特有の嗄声や口腔内カンジダ症などの副作用の出現頻度も高くなるとあります

「スプレータイプの方が、粒子が細かくて、肺に届きやすいと思っていたのに」  驚き1
一般的にはpMDIの方がDPIよりも粒子径が小さいのですが、実際はフルティ
フォームの粒子径は3.3μmで、シムビコートの方が2.3μm
と小さいのです

「粉タイプの方が、ガスより粒子が細かいなんて言う事が有るとはね~」  かおまる
pMDIは、薬剤がガスの気化膨張によりエアロゾルとなって吸入されますが
噴射直後のエアロゾルは粒子径が大きいので、高率で上気道に捉えられてしまい
肺迄到達し難いのだそうで、これを防ぐにはスペーサーを使用すると良いそうです

「先生も、スペーサーを使えば嗄声が治るかもと言われたけど、面倒臭いし」   汗 
あらっ! 今回又、アズマネックスと言う新しい吸入薬に変わっていますね

「毎日の吸入を怠る位喘息の調子が良いので、ステロイドのみの吸入になったの」  スマイル2
アズマネックスは、モメタゾンというICS単剤の喘息体質改善吸入薬です

「最新式のデバイスなので、粉タイプでもスプレーより吸入効率が良いんですって」  えへ5 
アズマネックスは、ツイストヘラーという秀逸なデバイスを使用したDPIです
最近の研究で、気管支喘息の炎症は中枢気道のみでなく末梢気道にも広がっている
判明し、細気管支迄薬剤が到達するには粒子径が3μm 以下でないと入りません
アズマネックスの粒子径は2μmと理想的で、肺内沈着率は40%と高率です

「今迄のフルティフォームやシムビコートよりも粒子が小さいのね」  かおまる 
従来のDPIは吸気流速が30~35L/min程度無いと吸入出来ないのですが
ツイストヘラーは20L/minあれば吸入可能で、吸入力が弱い人でも大丈夫です

「薬が肺に沢山入れば、口に残る量は少なくなるから声枯れも減るでしょうね」  えへ4 
ICSによる嗄声は、喉頭にステロイドが付着する事で喉頭筋が障害されて
筋力が低下し、発声時に声帯を閉じ難くなる病態のステロイド筋症が原因
されていますので、ステロイドの喉頭への付着率を減らす事が防止策です

「そう思って、吸入後にせっせとうがいをしているんですけどね」  かおまる
ICSを吸入すると、薬物が咽頭より奥まで届いて付着しますが、うがいをしても
咽頭迄しか漱ぐ事が出来ない為、残念ながら付着したステロイドを取り除けません

「じゃ、うがいをしたり、食事の前に吸入したりしていたのは無意味だったの?」  驚き1
うがいは嗄声の原因の一つである口腔カンジダ症を予防出来るので意味はあります
嗄声の起き易さは、デバイスとステロイドの種類によって決まると言われています
デバイスではDPIの方が嗄声発生頻度は高いのですが、タービュヘイラーや
ツイストヘラーならば、pMDIと同等の低い発生頻度
を誇っているそうです

「では、アズマネックスやシムビコートは、スプレー剤に負けていないのね」  えへ5
ステロイドの種類では、最も嗄声発現頻度が高かったのは、平均粒子径が他の
ステロイドと比較して約2~5倍大きいフルチカゾン
で、フルティフォームや
アドエア、フルタイド、レルベアと言った吸入薬に使われています

「こないだアドエアを沢山捨てに来た人も、声枯れが辛かったのかしら?」  かおまる
アドエアはDPIで、さらに粒子径も4.4μmと大きく、嗄声起こし易いですね
逆にシムビコート中のブデソニドやアズマネックス中のモメタゾンは、粒子径
1.1μmと最少のベクロメタゾン(キュバール)よりも、嗄声を起こし難い
そうです

「粒子が大きい方が声枯れが少ないとは、一体どういう理由なのかしら?」  かおまる
ブデソニドはベクロメタゾンより口腔内に付着し易いものの、気道に付着後
活性体に変化してから作用を現す
ので、付着直後はまだ活性体ではない為
嗄声が出難いと考えられ、モメタゾンは低吸気流速でも高率な肺沈着率が得られる
優れたデバイス構造のおかげで、嗄声発生率が低かったと考えられています

「今にして思えば、シムビコートは、声枯れし難い吸入薬だったのね」  汗1 
同一の吸入薬を使用しても、嗄声が発生しない患者さんもあります
吸入口をしっかり咥える事で、嗄声発生頻度が減ったと言う報告もあります
尚、LABAとの合剤は嗄声発現への影響は少ないと考えられています

「でも、メプチンエアーも吸入した後うがいする様に言われているわよ」  かおまる    
メプチンエアーもpMDIなので、口腔内に薬剤が80%程残ってしまいます
それをのみ込んでしまうと、動悸や振戦等の副作用が出る恐れがありますが
のみ込んだ方が、SABA内服としての効果も期待出来て良いと言う説もあり
メプチンエアー吸入後のうがいは、推奨程度にとどめられています
尚、ICSは胃に入っても、肝臓で分解されますので、内服効果はありません

「分かりました。今度のアズマネックスなら声枯れが減るかも知れないわね  えへ4 
でも、花粉症で使っているナゾネックスという点鼻薬と名前が似ているわ」
ナゾネックスに含まれるステロイドもアズマネックスと同じモメタゾンですが
鼻腔に沈着する粒子径は30~70μmなので、粒子は大きいかも知れません






(参考)
日本呼吸ケア・リハビリテーション学会誌 2015年  吸入療法のABC
医療薬学 40(12) 716―725 (2014)  吸入ステロイド薬の副作用である嗄声発現の要因解析
アズマネックス・ツイストヘラーの文献





13年以上前の事になりますが、薬局に、他の薬局で貰った
大量の未使用のアドエアを、廃棄して欲しい、と持ってこられた
患者さんが有りました。

医師の手前、吸入していない事を言いたくないとの事で
しかも、縁もゆかりもない当薬局に持ってくれば
医師に知られる事も無いと、思われたのでしょう。


私も、咳喘息でフルタイドディスカスを吸入した事があります。
その時、喉がかすれた様な、不思議な感覚が有りました。
一次的な吸入だったので良かったのですが、持続するのなら
あの違和感はちょっと困るなと感じました。

実際に、世間で良く処方されているICSは

第一位  パルミコート吸入液
第二位  フルタイドロタディスク
第三位  シムビコート
第四位  アドエア
第五位  フルタイドディスカス
第六位  アドエアディスカス
第七位  オルベスコ
第八位  フルティフォーム
第九位  レルベア
第十位  アズマネックス

で、アドエアはアズマネックスの25倍の処方量でした。







家族でおめでたい事があり、忙しくしていました。
これを作らされたりしました。
リングピローと言うそうです。
丸一日かかりました。

201820151.jpg



バレンタインデーが過ぎましたが、私はこのメーカーのが一番好きです。
少々お高いですが、『サロン・デュ・ショコラ』で扱われる様なチョコよりは
まだ良心的なのではないかと思います。

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プロフィール

フロル

Author:フロル
調剤薬局で働く
薬剤師です

興味のあることは
(昔)パッチワーク
   お菓子作り
   ベランダ・ガーデニング
(現在)糖尿病
    手料理
    パン屋さん

 2014年~ 多肉植物
 在宅を細々始めました

自分の勉強の為にブログを書いています

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エコライフ

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