年取るとあちこち痛い

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~







心筋梗塞で救急搬送されステント治療をした 錦二 久通(きんにくつう)さん
悪玉LDLコレステロールを下げる食生活にするように、栄養指導を受けました

「栄養士のお説に従って、肉類が好物なのに、青魚中心に切り変えて努力してるんだ  かおまる   
年齢的に消化力が落ちて、自然と淡白な物が好きになって来たってのもあるけど」

LDLをどの程度まで下げるべきかの目標値は、人によって違い、一回心筋梗塞を
起こした人が再発しない様にする事を二次予防と言いますが、一次予防では
140mg/dl未満の所、二次予防では100mg/dl未満が目標とされています

「心筋梗塞で入院した当時は、悪玉LDLが170mg/dlもあったけど  かおまる
その後は徐々に下がり、先日の検診では100mg/dlに下がっていた」
日本のガイドラインでは、LDLが100mg/dl未満になると、それ以上は
下げなくて良い事になっていますが、海外の研究で、二次予防で54mg/dl迄下げた
方が70mg/dlでとどまった群よりも再発率が低かった
、と言うのがあります

「循環器医は、LDLが100mg/dl以下でも、まだ手ぬるいと言っていたが   かおまる 
一方では、コレステロールは寧ろ高い方が長生きすると言う医者もいるよ」

循環器医に比べ、実地医家ではLDLの下げ過ぎを警戒する傾向があると言いますが
そもそもLDLは、狩猟採集民族では50~75mg/dlでして、成長の為に
生涯で一番コレステロールが必要な時期の新生児で30~70mg/dlなのです

「これから大きくならなくちゃならない赤ちゃんのLDLが、たった30なんだ」  驚き1
臨床試験を行って、ある治療法が有効だと証明される事をエビデンスと言います
心筋梗塞に関しては、一次予防、二次予防いずれについても、LDLを下げる程
梗塞が減るというエビデンスが、20~30もの臨床試験
の形で発表されています
コレステロールは高い方が健康に良いと言う説には、エビデンスが存在しません

「それじゃ、僕みたいに一度心筋梗塞を起こした前科者は厳しく言われても仕方ない  汗  
だけど僕は、副作用の筋肉痛が出るので、コレステロールを下げる薬をのめないんだ」

LDL降下薬と言えば、コレステロールを合成するHMG-CoA還元酵素を抑えて
コレステロールを減らす、HMG-CoA還元酵素阻害薬のスタチンが第一選択薬です
コレステロールは、肝臓でアセチル-CoAがHMG-CoAとなり、これがHMG-
CoA還元酵素によりメバロン酸へと変換されて、それがコレステロールに変わります
このスタチンは、原因は不明ですが、横紋筋融解症と言う副作用が有名ですね

「横紋筋融解症って、読んで字の如く筋肉が壊れて溶けてしまう病気だよね?」  かおまる 
横紋筋融解症は、骨格筋の融解、壊死により、筋肉成分が血中へ流出する病態で
重症化すると、流出した筋成分が尿細管に詰まって急性腎不全になり、呼吸筋が
障害されて呼吸困難となり、播種性血管内凝固と言う深刻な状態にも陥ったりします

「幸い、僕はすぐに気付いて薬を止めたので、それ程の大事には至らなかったけど」  かおまる
横紋筋融解症は、早期発見により服薬停止が早ければ、後遺症は遺りません

「退院時アトルバスタチンというのを処方されて、コレステロールは順当に下がったが  かおまる 
ある時『筋肉痛はありませんか?』と聞かれたので正直に『あります』と答えたんだ」

ですが、スタチンと偽薬のプラセボを二重盲検法で比べたデータで、プラセボを
のんでいた方でも、二十数%の方が筋肉痛を訴えた
というデータもありますよ

「確かに、80歳を超えてからというもの、体中のあちこちが痛いのは事実なんだが  かおまる
僕は血液検査の結果でも数値が高かったので、正真正銘の横紋筋融解症だよ」
それは、クレアチンキナーゼ(CK)という検査値の事だと思います
CKは心筋や骨格筋や平滑筋等の筋肉にある酵素で、筋肉の代謝に重要な役割を
果たしています
ので、これらの組織が破壊されたときに数値が上がります

「その基準値が大体200位迄のはずなのに、300もあったからね」   かおまる
CKの基準範囲は50~200U/Lで、男性の方が上限値は少し高く220位です
横紋筋融解症では、筋成分のミオグロビンが大量に尿中に排泄されて、コーラの様な
赤褐色の尿になると
言いますが、尿の色調はいかがでしたか?

「おしっこの色は、普段と変わらなかったけど、筋肉が痛んでいたのは間違いない」  かおまる 
ごく一部分の筋線維壊死は日常的に起きていますので、CKは自然に上がる事もあり
よくあるのは運動後の上昇で、10キロのマラソンをすると4000位にはなります

「走るとCKが4000にもなるの? それは病気とは無関係のものなの?」  驚き1 
運動でCKが上がるのは一時的なもので、人によっては1万位まで上がる場合もあり
日頃運動習慣のある人では、8~16時間後と24~36時間後にピークが出て
運動習慣の無い人ですと、16時間後と3~5日後にピークを示すそうです

「運動で遅れて筋肉痛になるのは、年のせいじゃなくて運動不足のせいだったのか」   冷汗1
横紋筋融解症のCKは1万以上にもなるそうで、ミオグロビンも高値となります
スタチン服用者では、CKが1000位迄なら、特有の症状が無く、前日に運動をした
等のCK上昇の原因が明らかな場合は、スタチンを継続する医師も多いと聞きます

「でも、僕の知人も、コレステロールを下げる薬は筋肉痛になると言っていたよ」   かおまる
アメリカの調査では、スタチンで重篤な横紋筋融解症になる発症率は0.08%だそう
ですので、そんなに頻繁にあの人にもこの人にも起こる副作用では無いと思われます

「医者も薬剤師も、製薬会社から何か貰っているのかと思う位スタチンの肩を持つね   ブー1
だが、入院していた時の同部屋の人で、コレステロールを下げる薬をのんで居たのに
心筋梗塞を再発して入院した人が居て、だから本当に為になるのか信用出来ないよ」
二次予防でスタチンを服用しているにも関わらず、約20%の確率で再梗塞が起こると
言われており、これはスタチンの残存リスクと言われています

「エビデンスという数々の賞に輝いたスタチンでも、取りこぼしがあるって訳だ」  かおまる 
肝臓内では、HMG-CoA還元酵素によりコレステロールが作られていますが
肝臓は又、LDL受容体を使って血液中のLDLを回収して、LDLの血中濃度を
調節していますので、スタチンが肝臓内のコレステロール合成を阻害すると、肝臓は
LDL受容体を増やす事でLDL回収量を増やして
、肝臓内LDLを補おうとします

「国内生産量が減ると、外国からの輸入に頼らざるを得ない、ってことかな」  かおまる
つまり、スタチンは肝臓でのLDL受容体を増やす事で血液中のLDLを減らします
しかし、LDLを低下させると逆に増やそうとするフィードバック機能が働きます
スタチンは、脂質合成のSREBPという転写因子を活性化してLDL受容体を減らす
働きのあるPCSK9を増加させてしまう
と言う、逆の作用もあるのです

「それが、スタチンのんでいても心筋梗塞を起こしてしまう人が居る理由なんだね」  かおまる
そこでスタチンの作用を補完する為には、このPCSK9を抑える必要があります
現在、PCSK9を標的として不活化する、ヒト型モノクロナール抗体の注射薬
新たな高コレステロール治療薬として発売され、注目されています

「循環器医は『横紋筋融解症でスタチンがのめない場合は、注射がある』と言っていた」  汗5 
PCSK9阻害薬の注射薬はレパーサとプラルエントの二種類あり、今迄は二週間に一度
注射に通わなければならなかったのですが、この秋、在宅自己注射適用になりました

「でも、自分で注射するのは抵抗があるし、高価な薬だと言われたので断ったよ」  かおまる
モノクロナール抗体は、病気の原因物質を標的として見分けて攻撃しますので
副作用は少なく、勿論横紋筋融解症の心配も無いのですが、高度なバイオ技術が
使われているので高額ですし、抗体薬品ですので注射薬なのは避けられないですね

「医者に、注射はさておき、何とか、又スタチンをのんでくれないかと懇願されてね  かおまる
アトルバスタチンより弱いスタチンに変えれば、筋肉痛も出ない可能性があるので
その代わり、コレステロールの吸収を抑える薬と併用すれば効果も変わらないそうだ」
小腸でのコレステロール吸収を阻害するゼチーアというお薬の事ですね
例の、二次予防で、54mg/dl迄下げた方が70mg/dlにととどまった群よりも
再発率が低いと言う研究は、IMPROVE-ITという臨床試験ですが
70mg/dlはスタチンのみの群で、54mg/dlはスタチンにゼチーアを上乗せ
した群だったそうで、ゼチーアはスタチンの残存リスクを低減すると言われています

「万全を期す為、スタチンの欠点を補うサプリ薬もおまけにつけてくれるらしい」  かおまる
それは、ノイキノンと言うコエンザイム(Co)Q10成分のお薬の事だと思います
CoQ10は、細胞内のミトコンドリアに取り込まれ酵素利用率を上げる成分ですが
HMG-CoA還元酵素阻害剤が合成阻害するメバロン酸は、コエンザイムQ10の
前駆物質でもあるので
、スタチンをのんで居るとCoQ10も減ってしまいます

「テレビでも『還元型、還元型コエンザイムQ10!』と連呼しているCMがあるね」   かおまる  
ノイキノンの成分ユビキノンは酸化型ですが、吸収後に体内で還元されて利用されます
横紋筋融解症は、一説には、CoQ10の減少が原因ではないかとも言われています

「白状するが、先日、人間ドックの頸動脈エコー検査で、プラークが見つかったんだ」  冷汗2
頸動脈にプラークがあると、心筋梗塞や脳梗塞を起こし易くなっている恐れがあります
スタチンにはプラーク退縮効果が有り、LDLを下げる程その効果が高まるそうです

「この上脳梗塞にもなるのは嫌だから、スタチンを再開するかどうか、迷ってはいる」  かおまる
スタチン程エビデンスの豊富なお薬は他に類を見ない、と言っても過言では無いですよ
脂質低下作用以外にも、健康に良い多面的効果が有るとも言われていますしね










参考)キョーリン製薬の医療関係者向け情報、ドクターサロン
厚労省の、重篤副作用疾患別対応マニュアルの横紋筋融解症
サノフィのパンフレット、動脈硬化性疾患予防ガイドライン2017年版改訂のポイント






添付文書では、レパーサやプラルエント投与はスタチンとの併用が
必須
条件となっています

ゼチーアとリピトールの配合剤、アトーゼットは6月に起きたサイバー攻撃の
影響で発売延期となりましたね


この仕事をしていると、度々、親戚の人から、
健診結果の数値の解釈を求められる事があります
ある時、伯母のLDLが40代でビックリした事があります
心筋梗塞とは程遠い値だなと思いました
因みに、伯母は狩猟採集民族ではありません


IMPROVE-IT試験に関しては、例の池田正行先生が
MSD&Merckの丸抱えの試験、と批判されています

IMPROVE-ITの結果は、今日の治療薬にも言及されており
エゼチミブ10mgとシンバスタチン40mgの合剤投与群と
シンバスタチン40mgの対照群をランダムに割り付けて
二重盲検で約6年観察したものだそうです

そもそも、シンバスタチン(リポバス)は
わが国では20mg迄しか使えないものですし
試験期間中に、筋障害のリスクが増加した等の理由で
プロトコルが5回も変更
されているそうです

最初からストロングスタチンを使えば良いだけの所を
わざとスタンダードスタチンを使って、エゼミチブの上乗せ効果を
出易くした
、との批判は、他の先生もされていました

でもその池田先生も、スタチンには心血管イベント抑制のエビデンスがある
と言う事自体については
、認めていらっしゃる様です










市の健康まつりで、薬剤師会では、キッザニアみたいに、お子さん達に
職業体験をして頂きました
小さいお子さんが、小さい白衣を着て、とても可愛かったです❤

顆粒剤に見立てて、小粒のお菓子を分包して貰いましたが
まき誤差±10%以内とかはチェックされません

29111.jpg  29112.jpg





寒くなり タニラーの季節 がやってまいりました

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のびのびになって来た寄せ植えは、仕立て直しをしなくてはなりませんが放置です

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多肉タワーも一部のびのびになっています

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プロフィール

フロル

Author:フロル
調剤薬局で働く
薬剤師です

興味のあることは
(昔)パッチワーク
   お菓子作り
   ベランダ・ガーデニング
(現在)糖尿病
    手料理
    パン屋さん

 2014年~ 多肉植物
 在宅を細々始めました

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