be able to return

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~





糖尿病で通院していらっしゃる 木戸 丹(きどに)さんは、腎機能を表す指標の
血清クレアチニンが1.5mg/dLを越す様になり、腎症の進行を抑えるには
血糖を正常値に保つ事が重要と言われて、インスリン治療に切り替わりました

「アマリールとアクトスをのんでいた時でも、HbA1cは高くなかったんだけどね~」  かおまる
インスリンになる以前も現在も、HbA1cはNGSPで6.0%と良好ですが、たとえ
血糖管理が良好な人でも、腎症があると早期にインスリン導入する方が良いのです

「腎臓が悪くなってものみ薬を続けていると、低血糖が長引いたりして危険なんだってね」  かおまる  
体内のインスリンの1/3は腎臓で分解されますので、腎臓が悪くなるとインスリンが
残留して血糖が下がりますし
、又、経口糖尿病薬の中にはアマリールの様に、肝臓で代謝を
受けた後でも効き目があって
、作用が長時間持続する薬もあり、腎機能の低下した人が
アマリールで低血糖になると、薬を止めても一週間も低血糖に苦しんだりするそうです

「先生も、腎臓が悪くなると、HbA1cが1.5~2%も下がるって言ってた」  かおまる
腎臓が悪くなってインスリン分解能が低下する以外にも、腎性貧血でエリスロポエチン投与
を受けていると、赤血球が短命になり、HbA1cが実際より低く出てしまう恐れもあります
糖尿病腎症では、糖尿病の指標として、グリコアルブミン(GA)が推奨されています

「僕も時々GA測って貰うが、大体20%位だね」  汗1  
GAは大体HbA1cの3倍と言いますから、やはり、実測ののHbA1cより高いですね

「先生も、腎臓が悪くなってHbA1cが下がっても喜んでる場合じゃないって言ってた」  かおまる  
でも、木戸さんには腎症の進行を止めるお薬が色々出てるじゃないですか

「炭の薬は高いけど、これだけはジェネリックに変えない方が良いとこの薬局で言われたよね」  かおまる  
クレメジンという、腸内で有害物質を吸着する、多孔性球状活性炭ののみ薬の事ですね
このお薬は、活性炭にあいている沢山の穴が、消化管で尿毒素を吸着する事によって
尿毒素が体内に吸収されずに、腎不全の進行を遅らせるのですが、ジェネリックですと
その穴の大きさが、クレメジンとは若干違うので、効果にも違いがあるようです

「透析になりたくないから頑張ってのむ気はあるんだけど、水分摂取も制限されてて  汗
水は沢山のめないし、静電気のせいか袋の中に残ってしまうのが勿体なくてね」

それでしたら、コップにクレメジンと少量の水を入れて、底に沈んだクレメジンを
ストローで吸って
頂ければ、少ない水でも上手にのめると思います
他のお薬との服用間隔は最低でも一時間、可能ならば2時間以上はあけて下さいね

「他の大事な薬まで吸着したら効かなくなるので、クレメジンは食間にのんでいる」  汗5  
DPPⅣ阻害剤と呼ばれる経口糖尿病薬のトラゼンタも出ていますね
これは、インスリン分泌を促したり、血糖を上げるグルカゴン分泌を減らしたり
膵臓のβ細胞を蘇らせる効果もあると言われている、インクレチンというホルモンを
長生きさせるお薬
ですが、腎臓から排泄されず、代謝されない未変化体のまま
胆汁中に排泄されますので
、腎機能が低下した方でも安心して使って頂けます

「アマリールの様に代謝されてからも効力があると、腎臓の悪い人には、効き目が   かおまる
計り知れなくなって低血糖に歯止めが利かなくなるけど、代謝されない薬なら安全だね」

腎臓から分泌される昇圧ホルモンのアンジオテンシンを抑えて血圧を下げるARB
と呼ばれるアバプロという降圧薬も出ていますが、これも糖尿病腎症の進行を抑えます

「昔は腎臓が悪くなると、坂道を転がり落ちるように悪くなっていったものらしいけど  かおまる   
アンジオテンシンを抑える薬が開発されて、腎症が踏みとどまる人が増えてきたそうだね」

腎臓には血圧調節作用もあり、糸球体の血流量が減ると、腎臓は、血液をろ過する働きを
十分に果たす為に、自らが昇圧ホルモンを分泌して、腎臓内の血流量を保とうとしますが
血圧が高いと、糸球体の血圧も上がり、その事自体が糸球体の血管障害を進めてしまいます

「つまり、腎臓は皮肉にも、自分で自分を傷つけるホルモンを出しているんだね」  冷汗2
腎症の進行を食い止めるには、血糖に加えて血圧も厳格に管理することが重要です

「上手くすれば、血清クレアチニンが改善する人もあるんだってね」   かおまる
腎症を発症していたⅠ型糖尿病の人が、膵単独移植を受けて10年後に、糖尿病性腎症
に特徴的な結節性病変が消失したという
報告があり、腎糸球体には再生能力があるのです

「先生も、血糖と血圧を正常範囲にすれば、透析にならずに済むと励ましてくれたよ」  えへ4 
さらにアバプロには特有の作用として、アクトスと同じインスリン抵抗性改善作用
抗炎症作用や腎移行に優れるなどの特徴などもあるので、腎症には本当に良いお薬です

「それでも血圧下がらないのでアテレックという降圧薬ものんでいるよ」  かおまる
糖尿病腎症の方にはまず、アンジオテンシン系を抑える降圧薬の服用が一番重要ですが
それだけでは足りない場合に推奨されるのはカルシウム拮抗薬と呼ばれる降圧薬です
カルシウム拮抗薬はL型チャンネルというところに作用するお薬が多いのですが
アテレックN型チャネルにも効きますので交感神経抑制作用もあると言われており
蛋白尿改善効果がありますので、カルシウム拮抗薬の中では一番腎症にお勧めのお薬です
L型チャンネル単独拮抗薬にありがちな副作用の頻脈や足のむくみも少ないそうですし

「それでもまだ今日の血圧が150あったので先生が頭抱えて、別の薬を出してくれた」  かおまる 
今回、フルイトランという利尿薬の1mgの錠剤が1/2錠加わっていますね
フルイトランのようなチアジド系利尿薬は、血糖が上がり易くなるので、本来
糖尿病には不向きなのですが、少量ならば血糖への悪影響が無く、一方で降圧作用は
低用量でも発揮されますので、ARBやカルシウム拮抗薬に少しだけ足してのむ
方法は有意義だそうです、チアジド系には塩分を排出する効果もありますし

「その塩分を減らすようにと言われて、自分でも気をつけてるつもりなんだけどね」  かおまる  
塩分は、パンや練り製品等にも入っていますので、知らない間に摂取しているんですよね

「腰痛が辛い時に、整形から貰ったロキソニンという痛み止めをのんでいると言ったら  かおまる  
先生が、痛み止めのむんなら腎臓に優しいのにしてって、別の薬出してくれた」

ロキソニンなどのNSAIDSと呼ばれる鎮痛剤は、腎臓の血流を減らし虚血腎となり
腎臓に負担がかかりますので、腎臓に悪影響が無いカロナールという鎮痛剤が出ています

「先月この薬局で、膵臓のβ細胞を増やすホルモンが発見されたと聞いたから、自宅で  スマイル2  
ググってみたけど、β細胞が再生出来れば糖尿病が完治する時代が来るかも知れないよね」

ハーバードの研究者が発見したベータトロフィンというホルモンについては、先日
糖尿病学会理事長の門脇孝先生もウエブカンファレンスで言及されていたようですね
一昔前迄は、糖尿病は膵臓のβ細胞が少しづつ壊死する病気で、ある程度進行すると
元には戻れない point of no return(引き返し限界点)があると
言われて来ましたがそのうちに本当に完治可能になるかも知れませんね

「山中教授のiPS細胞への期待も高まって来てるしね」  えへ5  
でも、β細胞は蘇らせる事が出来ても、その頃に血管がボロボロになっていたら
やはり、最小血管障害や大血管障害などを引き起こしてしまいますので
その時迄血糖と血圧管理を良好にして、血管を健やかに保つ努力を続ける事が重要ですね






(注1) Tmaxの短い(1.4~2時間)フロセミド(ラシックス)などですと
クレメジンとの服用間隔によって作用が大きく違うようですが
Tmaxの長い(7~8時間)アムロジピンなどでは、クレメジンンと
同時服用でも血漿濃度にほとんど差がなかったという報告もあるそうです

(注2) 1996年の米国腎臓財団がCKD患者の鎮痛に、アセトアミノフェンを推奨している為
皮肉にも、アセトアミノフェン服用者に腎臓患者が多いというバイアスがあるそうです

アセトアミノフェンのプロドラッグのフェナセチンの長期大量投与で重篤な腎障害が報告され
2001年にセデスGが廃止されましたが、セデス濫用のせいで、脳の血流も減って
逆に頭痛になっていたのではないかとも
言われていました

(注3) 糸球体内圧を下げることによって糸球体濾過量が減るので、ACEIやARBによって
一時的に血清クレアチニン値が上昇する場合もあるそうですが、それが10~30%程度であれば
長期に観察すると腎保護作用の方が強い為、血清クレアチニン値やカリウム値の上昇に
気をつけながら、投与継続すべきというのが腎臓専門医の最近の考え方のようです

又、アンジオテンシン系抑制薬ならどちらでも良いが、ACEIとARBの併用は
あまりメリットが無いそうです


(注4) イルベサルタンは、チアゾリジン類似のPPARγ活性化によるインスリン抵抗性改善作用
NF‐κB抑制作用による抗炎症作用も併せ持ち、腎臓移行も優れているそうです

テルミサルタンには、PPARγ活性化作用はあるがNF‐κB抑制作用は無く
ロサルタンには、ベンズブロマロン類似の尿酸の再吸収を担うURAT1阻害作用が有るのだそうです
アジルサルタンにもクラスエフェクトとは別の作用があるのかは、新薬なので分かりませんでした

(注5) CKDでは交感神経亢進に基づく輸出細動脈収縮も糸球体高血圧の原因となり
腎障害の進行を促進しているのですが、輸出細動脈にはL型Caチャネルが存在しないため
L型Ca拮抗薬はこの病態を改善できないそうです  
しかし、シルニジピンは、N型Caチャネルの阻害により腎交感神経活動を抑制
輸出細動脈拡張による糸球体内圧低下を生じ、尿蛋白を減少させるそうです  




先月、母が熱中症で入院し、又、私自身も足の小指をスチール家具にぶつけて骨折(多分)しました
急遽ダンボールと衣類用ゴムを使ってサンダルを作って履いていましたが、
これって、痛風発作の方にもお勧めかも知れないと思いました

先日、患者さんに「薬局ごとに値段が違う場合があるのは何故」と聞かれ、
基準薬局の説明をしようとした時、その患者さんはISOをご存知でしたので
「薬局にもISOの様な制度がある」と言ったらすぐにご理解して頂けました


最近、「孤独のグルメ」が好きでよく見ています
自宅の夕飯も、五郎風のコメント(?)
「ゴボウってやつは本当にいい仕事するんだよなぁ」とか
言いながら食べています

  鮭とポテトのバジル焼き  鶏もも肉とズッキーニ
  ナスの田舎風炒め煮  ナスひき肉味噌炒め
  テンプラ  かた焼きそば


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コメント
No title
はじめまして。いつもこっそり見させていただいています!
最近気になっている患者さんがいるのですが、その方の参考になる内容、そして「孤独のグルメ」を観ている仲間だと分かり、嬉しくなって初コメントしました。

糖尿病治療をしている患者さんの検査値を見せてもらって、CCrを計算するとが40ぐらいに下がってきている。でもHbA1cは良好。最近低血糖症状たまに出ている様子。
今回の記事を見て、糖尿病専門病院の受診を促したほうがいいかも・・とても勉強になりました。ありがとうございます!

まだまだ異常な暑さが続きますが、お体大切に。足指も早く良くなりますように。
ps.「孤独のグルメ」あの間延びした感じと、美味しそうに食べる五郎さんが好きです。
2013/08/22(木) 01:02 | URL | スノー #kOKGFoVo[ 編集]
ありがとうございます!
糖尿病の指標が良い割に腎症が進展しているというのは
上記の場合以外に、もう一つのパターンがあります

それは、HbA1cが良好でも、腎症や網膜症が進展しやすい人があるという事です
逆に、糖尿病が悪くても腎症や網膜症はあまり進展しない人もあるようですが
既にその遺伝子ゲノムが解明されてるそうです

その勉強会で話して下さった、某国立大学の教授が
当大学でも、数万円で検査しますと、宣伝して行かれました

国立大学も独立法人化されて、商売熱心になったんだなと思いましたが
最近はネットでも遺伝子検査申し込めるようですね

当薬局にも、両方のパターンの人いらっしゃいますが
どちらのパターンでも、患者さんには気の毒で
本当の事言えないですが、たまにご自身でご存知の方もあります

指の方はだいぶ良くなりましたが
自分や家族が病気や怪我をすると、患者さんの気持ちがよ~くわかりますね




2013/08/23(金) 00:21 | URL | フロル #0VjAYkvw[ 編集]
No title
有益な情報ありがとうございます。
フロルさんの知識、料理の腕前、文章力には脱帽です。
(登場人物の名前最高!)
2013/08/23(金) 21:55 | URL | スノー #kOKGFoVo[ 編集]
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プロフィール

フロル

Author:フロル
調剤薬局で働く
薬剤師です

興味のあることは
(昔)パッチワーク
   お菓子作り
   ベランダ・ガーデニング
(現在)糖尿病
    手料理
    パン屋さん

 2014年~ 多肉植物
 在宅を細々始めました

自分の勉強の為にブログを書いています

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