血栓番長 転じて出血番長

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~





 
江戸 喜佐袢(えどきさばん)さんは、風邪の後、咳だけが長引いています

「痰に血が混じっているのを見た時は、喀血だ! とびっくりしたよ~」  冷汗2
咳がひどいと、咽頭粘膜の血管が一時的に破れて血が混じることもありますよ

「血液サラサラのリクシアナという薬をのんでいる事も、良くないらしい」  汗 
確かにリクシアナの様な血液凝固阻害剤をのんでいると、血痰も出易くなります
今回、強力な咳止め薬のリン酸コデイン散と、止血剤のアドナが出ていますね

「呼吸器科医が、リクシアナはどうしてものまなくちゃいけないのか  かおまる
血管外科医に談判してくれたけど、案の定、のんで下さいと言われちゃった」
残念ながら、心房細動という不整脈が原因で抗凝固剤をのんでいる場合には
服薬を止めると、心原性脳塞栓症という命に関わる状態になる危険があります

「長嶋茂雄さんやオシム監督や小渕恵三さん、がなったやつでしょ?」  かおまる
心房細動は、不整脈としては致死的ではありませんが、心房が痙攣する様に
小刻みに震えて心房内の血流が淀むので、左心房壁に血栓が出来易くなります
万一それが剥がれて脳に飛んで行くと、脳の太い血管が突然閉塞され
細い血管が詰まる脳梗塞よりも梗塞範囲が広くなって、重篤化するのです

「でも、不整脈が原因で血液サラサラ薬をのんでいるのは、オヤジの方だよ」  ブー1
そう言えば、江戸さんのお父さんも抗凝固剤のワーファリンをのんでおられますね

「糖尿もあるオヤジは、心房細動が見つかったら即、ワーファリンのむ事に決まった」  かおまる
リスクファクターが少なければ、心房細動でも抗凝固療法をしなくて済みますけどね

「血液サラサラの薬をのめば出血し易くなるので、それなりの危険を伴うからね  かおまる
僕だって止むを得ずのんでいるんだから、深部静脈血栓症だから仕方ないけど」
深部静脈血栓症で抗凝固療法をする場合は、条件次第では止められる事もあります

「エコノミークラス症候群ってやつで、災害で避難生活中の人にも多いらしいね」  かおまる  
深部静脈血栓症は、足の深部にある静脈に血栓が出来る病気で、万一それが剥がれて
肺に飛んで行くと、肺塞栓症を起こして呼吸困難となり、命に関わる場合もあります

「要するに、心房細動では心臓→脳で起きる事が、足の静脈→肺で起きるんだね  かおまる
僕も肺塞栓症で一度入院して、それ以来血液サラサラの薬をのんでる」

薬歴を見ると、5年前に退院時処方としてワーファリン6mgで服用を開始され
2年前に、ワーファリンを中止して、リクシアナ30mgに変更されていますね

「毎回血液検査が必要なのと、納豆を食べられないのが辛くて、変えて貰った」  かおまる
ワーファリンは、血液凝固因子合成に不可欠なビタミンK(VK)の働きを邪魔
して、凝固を阻止しますので、VKを多く含む納豆等の食品を食べられません
又、有効安全域が狭い上に、効果に個人差が大きくかつ変動し易いので、効果の
指標となるPT-INRが至適治療域になる様に、量を調節しなければなりません

「ワーファリンのんでいる間は、度々のむ錠数が変わって覚えるのが大変だった」  うへー 
0.5mg錠を半錠刻みで0.25mg間隔で調節していたので、煩雑でしたよね

「それにオヤジは通常量で効いているから良いが、僕は5~7mg必要だったし」  冷汗1
ワーファリンは、VKの還元酵素VKORC1に、VKと競合結合して、効果を
発揮しますので、このVKORC1に遺伝子変異がある人では効き難くなります
逆に、肝臓でCYP2C9という代謝酵素で分解されるので、その代謝力が弱い
遺伝子変異があると、効きが強くなり、効き過ぎによる出血の危険性も増します

「リクシアナは血液検査要らないし、納豆も青汁もクロレラも平気なので有難い」  かおまる 
リクシアナは血液凝固第X因子(FXa)を阻害するお薬で、効果に個人差が無く
用量設定も比較的簡単
で、さらに、このタイプの抗凝固剤は素早く効果を表します

「ワーファリンは効くのに1~2日かかると言われ、入院中点滴しながら導入した」  汗5  
ワーファリンにはVK依存性凝固因子の産生抑制効果と共に、VK依存性線溶因子
の産生抑制効果もあり
、凝固抑制効果より線溶抑制効果が早く出てしまう為
服用開始直後は線溶抑制効果が強く、一時的に血栓が溶けにくい状態になります

「だからその間、ヘパリンという抗凝固剤の点滴も併用して、しのいだんだよ」  かおまる
ワーファリンが効いて来るまでの間ヘパリンを併用する事をヘパリンブリッジ
言いますが、リクシアナですとヘパリンブリッジ無しでも、初期導入が可能です

「肺塞栓症で緊急入院した5年前は、リクシアナはまだ適応が無かったからな  かおまる
でも変だな、オヤジがワーファリンをのみ始めた時は点滴なんかしなかったよ」
治療の遅れが命に関わる肺塞栓症に比べ、心房細動で脳梗塞予防の為に抗凝固療法
を開始する場合は、入院して点滴迄して導入する程、緊急性が高く無いので
外来でINR測定しながらワーファリン単独療法で開始しても十分だそうです

「確かに、喘息だと思って呼吸器科受診しただけなのに、左足だけ異常に腫れて  かおまる
いるのがあやしいと言われ、即入院となったので、結構深刻な状態だったんだね」
呼吸困難で救急搬送される患者さんの中には、結果的に肺塞栓症だったという方も
多く、一刻を争う事態の割に診断がつき難いので、手遅れになる方もあるのです

「僕の場合は、先生がすぐにピンときて、心エコー撮ってくれたので命拾いした  えへ5 
血栓が出来たてなら溶ける可能性もあるので、カテーテル突っ込んで薬剤噴射した」
血栓は時間経過と共に固くなって溶けなくなりますが、出来てから1~2週間以内
ですと
、ウロキナーゼ等の血栓溶解剤を血栓内で噴射して溶かせる場合もあります

「凝固抑制剤は、血栓が出来ない様に予防するだけの、消極的な薬なのに対し   かおまる
血栓溶解剤は、出来た血栓を破壊して溶かす、攻撃的な根本治療薬だね」
ですが、血栓溶解剤は、使う時期を間違えると、出血性の副作用を起こし危険です
生体内には元来、血栓を溶かす線溶系の働きが備わっており、ウロキナーゼは
線溶系を担うプラスミンという物質の産生を増やして、血栓を溶かします

「体内には元々、血栓を溶かす機能が標準装備されているんだね」  スマイル2
怪我をして出血すると、まず血小板による一次血栓が出来て、次に凝固反応により
血小板血栓をフィブリンが被い固めてフィブリン血栓を作り、止血が完了します

「カサブタが固まる事で血が止まり、傷が治るんだものね」  えへ4 
線溶系は、止血後不要となった血栓を溶解し傷口を元通りの綺麗な状態に掃除する
抗血栓機構なので、先天的異常で線溶系が働かないと血栓症になるそうです

「僕も退院時でも壁在血栓があったから、血栓が出来易い体質なのかも知れないな」  かおまる
ガイドラインによると、肺塞栓症を起こしても、脱水や長時間同じ姿勢でいた等
発症原因がはっきりしていて、突発性で遺伝的素因も無い場合は、3~6ヵ月で
抗凝固療法を終了
出来ますが、再発の恐れがあると無期限に継続するそうです

「僕も、凝固検査値のDダイマーが中々下がらないので、薬を止められないかもと  かおまる
半ば諦めてはいるんだけど、そんな僕が止血剤をのんで、血栓が出来たりしない?」
今回のアドナは、血管を丈夫にして止血するタイプのお薬ですから大丈夫です
別の種類のトラネキサム酸という止血剤ですと、プラスミンを抑えて止血します
ので、血栓を安定化させてしまい
、血栓症の方には慎重投与となっています

「それなら、これから先も出血した時は、アドナを処方して貰うとするか  かおまる 
ずっと血友病状態と付き合わなきゃならないんだから、又出血が起きそうだよね」









参考) 肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断、 治療、予防に関するガイドライン






線溶系異常による血栓症を来す、プラスミノゲン異常症は、日本人で多いそうです



ワーファリンは効果発現に1~2日かかり、中止後効果消失も時間を要します

ワーファリンからリクシアナに切り替える場合は、ワーファリン投与中止後
PT-INRが治療域の下限以下になったことを確認後に切り替える事

逆に、リクシアナからワーファリンに切り替える場合は、抗凝固作用の維持に注意し
PT-INRが治療域に入る迄は、従来のリクシアナ服用量の半量と
ワーファリンとを併用
する、ヘパリンブリッジの様な配慮が必要です



ワーファリンの解毒剤はビタミンKですが、Xa阻害剤の解毒剤も開発中の様です

その記事の中に、ガイドライン作成に関わった医師達のコメントがありました
それによると「ワーファリンによる抗凝固療法は厳密に行っていない」との事

何故なら「統計上100人の脳塞栓を予防出来ても、1人の医原性脳出血を作るのは
大きなトラウマとなるから」
だそうで  

医師にとっても、抗凝固剤による大出血は、何としても避けたい事象の様です



以前、ワーファリンを7mg以上のんでもINRが上がらない患者さんがあり
ワーファリンの作用減弱している物があるんじゃないかと、循環器医に逐一
併用薬を聞かれましたが、あの方も遺伝子変異だったのではないかと思います



エリキュースをのんでいらっしゃる患者さんが、職場で転倒して
鼻の頭を切り、救急搬送され、何針か縫ったそうです

怪我は大したこと無かったものの、一旦診察終了してから
待合室で待っている間にも血が止まらなかったので、再度
診察室に入り、結果的に縫う事になったそうですが、搬送時に
「血液サラサラの薬をのんでいる」と伝えたにもかかわらず
救急車の後から、警察車も来たので、驚いたそうです

出血量が多くて、何らかの事件が起きたと勘違いされたのでしょうか・・・

ストーカー被害に遭っていると訴えても、中々動いてくれないという警察

その警察をいとも簡単に出動させてしまうエリキュースって
ある意味凄い
、と思ってしまった次第なのでありました






いよいよ多肉いじりの季節ですね~~~(笑)    ←年中じゃないか 
寄せ植えの色もまだ残っていますし、我が家で増えた苗もあります

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5層の多肉タワーを作ってみました     上から見るとこんなかんじ

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群生株になったものもあります

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プロフィール

フロル

Author:フロル
調剤薬局で働く
薬剤師です

興味のあることは
(昔)パッチワーク
   お菓子作り
   ベランダ・ガーデニング
(現在)糖尿病
    手料理
    パン屋さん

 2014年~ 多肉植物
 在宅を細々始めました

自分の勉強の為にブログを書いています

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