胃薬でザルという人は困る

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~






参賀加 多希(酸がカタキ)さんは、長年しつこい胸焼けに悩まされているそうです

「普通は年とると胃腸の機能が弱まるから、胃酸も出せなくなって胸焼けも治るだろうと  うへー
期待してたのに、一向に軽くなる気配が無く、さらに酷くなってる気さえするわ」

以前は、胃酸分泌は年齢と共に低下して行くと言われていましたが、最近の研究で、それは
ピロリ菌陽性者に限った現象で、ピロリ菌により胃粘膜が委縮する為だと言う事が分りました
ピロリ菌陰性だと、高齢になっても酸分泌は低下せずむしろ上昇傾向にあるようです

「私はピロリ菌調べたら陰性だったから、胃酸分泌が増えても仕方ないのか~」  かおまる
胸焼けは、胃酸や酸性の強い胃の内容物が食道へ逆流して酸に耐性を持たない食道の粘膜
傷つけ、焼け爛れた様な灼熱感を感じる現象なので、逆流性食道炎(GERD)と呼ばれます

「でも不思議な事に、胃の内視鏡検査やったけど、食道は傷ついていないと言われたわ」  汗5
自覚症状のみで、内視鏡的に潰瘍等が見当たらない場合は、非びらん性GERD、別名
NERD
と呼ばれ、胸やけ以外に胸痛、喘息様症状、咽喉違和感等の特徴的症状があります

「そう言えば、問診だけで狭心症と間違われた時が有って、その時はニトロを出されたわ」  かおまる
とある疾患の特効薬をのんで、効いたらその疾患である事が証明される、というやり方を
診断的投薬と言いますが、参賀加さんはニトロのんでも胸痛が治らなかったんでしたね

「その後、オメプラールという胃酸を抑えるお薬に変えたら、胸焼けも胸痛も嘘の様に治ったの」  えへ4
オメプラールは、プロトンポンプ阻害剤(PPI)と呼ばれる、胃壁細胞にある酸のポンプ(PP)
を止めて胃酸が出ない様にする胃酸分泌抑制剤で、GERDの診断的投薬にも使われます

「私には良く効いたけど、オメプラールってたまに効きの悪い人がいるんですってね」  かおまる
日本人の1/3遺伝的にオメプラールを代謝する酵素が強く、効きがイマイチなのです

「お酒に強い人をザルって言うけど、胃薬がザルの人は効き目が薄くなるから損ね~」  かおまる
オメプラールの効力個人差が無くなるように改良されたのが、現在参賀加さんがのんで
いらっしゃるネキシウムカプセルと言うPPIで、成分はオメプラールと同じですが
R体とS体とある光学異性体の中で、代謝酵素の影響を受け難いS体のみで作られています

「オメプラールよりかはネキシウムの方がまだしも効くって人が、胃薬がザルな人なのね」  かおまる 
PPIは不思議なお薬で、自身は酸と接触すると失活してしまうので、胃を無事に通り抜ける
必要があり、全てのPPIは小腸迄行ってから溶ける腸溶製剤となっております

「酸を抑える薬のくせして、自分は酸に弱いんだ!」  驚き1
しかも、小腸で吸収された後は血流に乗って胃の壁細胞に辿り着いてやっと効くのですが
その際は高濃度の酸に接して活性体となりますので、PPIが効くには酸が必要なのです

「酸を抑える薬のくせして、酸のお世話になるんだ!! カタキなのにね~」  驚き1  
ですが、PPIは胃酸を抑える効果は優れており、PPIが発売される前広く使われていた
ヒスタミン2阻害薬(H2ブロッカー)と呼ばれる胃酸分泌抑制剤よりも強力です
最終的に胃酸を分泌するのはPPですが、PPを刺激する三種類の受容体の中で一番強い
ヒスタミン2受容体を抑える事で、間接的に胃酸分泌を抑えるのがH2ブロッカーなのです

「私も、オメプラールが出る前はガスターと言うH2ブロッカーをのんでたわ」  かおまる 
PPIの方がPPそのものを抑える直接阻害なのに加え、H2ブロッカーの受容体への結合は
可逆的で濃度依存的なのに対し、PPIのPPに対する結合は、一旦くっついたら離れない
不可逆的結合
で、PP新生は1日20%程度ですので、数日間はPPIの効果が続くのです

「確かに、オメプラールやネキシウムをのむようになってからは、ガスターに戻ろうと言う気 かおまる
はサラサラ起きないわね~でも、それなのに今回又、寝る前にガスターをのむ事になったの」

そう言えば参賀加さんは、夜中にも胸焼けする時が有るとおっしゃっていましたね

「そう訴えたら前回は、ネキシウムを朝食前と夕食前の1日2回のむように言われたの  かおまる
それ迄は1日1回朝食後にのんでたのに、なんで急に食前にしたのか不思議だったけど」

PPIは食事によって活性化されたPPに結合して阻害しますが、PPIが吸収されて
血液中濃度がピークに達するのに2時間かかりますので、この頃に壁細胞にPPが沢山
並んでいるようにする為
には、PPIは本来食前1時間に服用する方が理想的だそうです

「先生も、厳密に言うと食前の方が効きが良い薬だから変えたと言ってたけど」  かおまる
PPIは胃で直接溶けて効くのでは無く、腸で吸収されてから血管を通り胃に達して効く
お薬ですので、その辺のタイムラグを考えると、食前服用の方が効果的なのです
又、錠剤よりも顆粒剤の方が胃から腸への移行が迅速だという点に着目して、ネキシウムは
カプセルの中に腸溶顆粒を封入して血中濃度の上昇が早くなるように改良されたお薬です

「1日2回のむようにしたら、流石に夜の胸焼けは無くなったんだけど、でも実は  かおまる
ネキシウムはまだ1日1回しか保険が効かないらしく、先生が困っちゃったみたいで」

今回の処方箋では、ネキシウムを朝食前、ガスターを就寝前服用となっていますね
PPIを服用しているのに、夜間胃内pHが4.0以下になる事が1時間以上続く現象を
夜間胃酸急増(NAB)と呼び、ピロリ菌陰性のNERDの方に多い症状だそうです

「先生も内視鏡で診ても何ともない人の胸焼けの方がむしろ難渋する、と言ってたわ」  かおまる
NAB対策としては、前回の様なPPIの1日2回朝夕食前服用でも良いのですが
深夜の内因性ヒスタミン刺激が夜間の酸逆流を引き起こしているとも言われていますので
就寝前のH2ブロッカー服用をPPI治療に追加しても良いとされています

「但し、ガスターはずっとのんでると効かなくなるかもね、とは言われたけど・・・」  かおまる 
NABに対する眠前H2ブロッカーの効果は連続投与で減弱すると言う説もあるようですね
ですが、朗報として、近々、カリウムイオン競合型アシッドブロッカー(P-CAB)
呼ばれる新しい効き目の胃酸抑制薬、ボノプラザン(タケキャブ)が発売されるそうです
それはPPに対して、カリウムイオンと競合することで胃酸の分泌を抑制するお薬で
やはり小腸で吸収された後に胃に到達して効くのですが、酸にも強く、壁細胞への蓄積が良く
酸による活性を受けなくて済むので、初回投与時から最大効果が得られると言われています
何よりも薬物代謝酵素能力の違いによる効き目の個人差が無いお薬なのが良いですね~

「胃薬がザルの人はホント気の毒だもんね~」  スマイル2





(参考)  医薬品メーカーHP 等



ピロリ菌感染はGERDに関して防御的に働くと考えられていますが
両者の関係は単純なものではなく、とくに難治性GERDとピロリ菌感染
に関しては、十分に解明されていないのが現状
だそうです
ピロリ菌陰性者ではPPIの効果が弱く、又、NABが有意に多く認められるそうです


薬物代謝酵素CYP2C19の遺伝子多型は以下の通り
rapid metabolizer(RM)が35%(PPI効き難い人)
intermediate metabolizer(IM)が49%
poor metabolizer(PM)が16%(PPI効き易い人)
パリエットは、主要な代謝経路が非酵素的でCYP2C19の遺伝子多型の
影響を受けにくいので、効き目に個人差が少ないそうです


2014年10月31日、ネキシウムカプセルについて
標準量のPPI治療で効果が不十分な成人の難治性逆流性食道炎に対して
『1回20mgを1日2回、さらに8週間経口投与』
用法・用量の追加に関する承認事項一部変更承認申請を行ったそうです
が、2015年1月28日現在でまだ添付文書は1日1回となってますね



PPIは可能なら食事1時間前に服用して、血中濃度が上昇したところで
食事を摂る
のが理想的なのだそうです

錠剤タイプのPPIでは、胃の食物が腸に移行した後、薬剤が腸に移行し吸収されるので
血中濃度が上昇する頃には、胃にはもう食物は無くて、胃酸分泌も低下しているそうです

1970年の前川らの実験では、軽食後に錠剤と顆粒製剤をのんで2時間後
錠剤は全く胃内から排泄されておらず顆粒では2/3が胃から排泄されていたそうです

ネキシウムの腸溶顆粒であれば、食物と一緒に腸に移行するために血中濃度の上昇が早く
より強い薬理作用が期待されるそうです

又、空腹時の方が消化管強収縮により胃より小腸にすみやかに薬剤が移行し易いという
効果も期待出来るそうです




今回実は、新薬のボノプラザンに興味を持ち、勉強してみようと思いましたら
現行のPPIに関しても、知らない事が多過ぎる自分に気付いたのでした
はぁ~ 人生、死ぬまで勉強ですね~







多肉植物の寄せ植えも紅葉して来ました

 多肉寄せ植え1-1   多肉寄せ植え1-2
 多肉寄せ植え1-3  多肉寄せ植え1-4
  多肉寄せ植え1-5  多肉寄せ植え1-6


窓越しの日差しの中でまどろむノンちゃん

  ノン129  ノン1292



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フロル

Author:フロル
調剤薬局で働く
薬剤師です

興味のあることは
(昔)パッチワーク
   お菓子作り
   ベランダ・ガーデニング
(現在)糖尿病
    手料理
    パン屋さん

 2014年~ 多肉植物
 在宅を細々始めました

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