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まんじゅうこわくない 低血糖こわい

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~



木野 論(きの ろん)さんは糖尿病と高血圧のお薬をのんでいらっしゃいます

「長年良好なHbA1cにしてくれたアマリールだが、とうとう決別する事になった」  かおまる 
今迄はSU剤のアマリールと、DPP‐Ⅳ阻害剤のネシーナをのんでいらしたのですが
今回からアマリールが無くなり、毎食前にのむスターシスというお薬に変わっています

「アマリールは朝一回のめば済んでたのに、今度のは一日三回、しかも必ず食事の直前に
のまなきゃならないとは面倒だ、だがやむを得ん、ネシーナものむようになってから
低血糖が多発したので、アマリールを弱い薬に変えるしかないという結論に達した」
  かおまる
アマリールは膵臓のβ細胞のSU受容体にくっついて、インスリンを分泌させますが
受容体との結合が強力で持続性もあるので、一日一回服用すれば充分効いたのです
グリニド系のスターシスもSU受容体と結合しますが、結合が弱いので短時間しか効かず
食事の前にのむ必要
がありますが、その分、空腹時には低血糖を起こさないので安心です

「食べた時だけ効くので安全だが、逆に言えば食べる度にのまなくちゃいけない訳だな
低血糖は恐いぞ、こないだも血糖値が30にもなって大慌てでブドウ糖点滴受けに来た」
  冷汗4
あれは確か、肺炎と診断されて、クラビットという抗生物質をのんでいらした時ですよね?

「うん、先生も『低血糖になったのは抗生物質の副作用だと思うよ』とは言ってたが」  かおまる
クラビット等のニューキノロンと呼ばれる合成抗菌剤副作用の低血糖に注意が必要です
SU剤のんでいなくても、クラビットだけで低血糖起こした例もあるようですしね

「初めは、単なる咳風邪と思われて、クラリスという抗生物質が出てたけど効かなくてな」  うへー
最近は、様々な系統の抗生物質でも効かない、耐性菌による肺炎が増えて来ていますのでね

「娘が言うには、孫がマイコプラズマ肺炎になった時も、クラリスが効かなかったそうだ」  かおまる
マイコプラズマ肺炎も、本来はクラリスなどのマクロライド系の抗生物質が効くのですが
最近耐性化が進み、昨年末にとある病院で調べた結果、何と8割以上が耐性菌だったそうです

「わしの肺炎はどうも、孫のとは違って、肺炎球菌が原因じゃないかと先生は言っていた」   かおまる
マイコプラズマ肺炎は若年層に多く、木野さんのお年頃の方に多いのは細菌による市中肺炎です

「孫も結局合成抗菌剤で治ったそうだが、わしもクラビットに変わって見る見る咳は治まった
だが低血糖になった、そこで思い出したんだが、以前この薬局で、合成抗菌剤で低血糖が
起きた事をきっかけとして、血糖を下げる薬が発見されたと教えて貰った覚えがある」
  かおまる  
第二次大戦中、チフス患者さんに抗菌薬のサルファ剤を投与したら、重い低血糖を起こした事を
ヒントに開発されたのが、現在のアマリールなどのSU剤という糖尿病治療薬です

「それで、わしは、合成抗菌剤とアマリールは働きがかぶるんじゃないか、と睨んだんだよ」  ブー1
サルファ剤とニューキノロン剤はどちらも合成抗菌剤に分類されますが、構造的には似てないですよ

「だが、低血糖を起こしたクラビットはもうのみたくないので、肺炎球菌ワクチンを予約した」  かおまる
肺炎球菌ワクチン東北に優先的に配給されましたが、こちらでも少しずつは流通していますね

「それと、今回の件以外でも、糖尿病の薬が二種類になってからは低血糖が増えたので
十年以上も慣れ親しんできて惜別の情はあるが、アマリールを変えて貰えないかと頼んだ」
  かおまる
2000年に発売されて以来、ずっとのんでらしたので、かれこれ11年も経つんですね

「先生も快諾して、スターシスに変えてくれた、何故かと言うと、ネシーナとアマリールこそ
働きが部分的にかぶっていて、低血糖を起こし易い組み合わせだと判明したからだそうだ」
  かおまる
ネシーナは単独では低血糖を起こしませんが、SU剤と併用すると起こす事もあるようです
食後血糖が上がるとそれに応じたインスリンが出ますが、糖尿病だとその出方が鈍くなっています
インスリン分泌を適切な量にまで増幅させているのが、Epac2と呼ばれる蛋白質
ネシーナはこのEpac2経路を刺激するホルモンインクレチンを長生きさせるお薬です

「要するにインクレチンは声を大きくするスピーカーのような働きなんだな」  かおまる
アマリールも、SU受容体に結合する以外に、このEpac2経路も刺激する事が分りました
それでネシーナと併用すると、お互い同じ所に働くので作用が増強され易くなるようです

「スピーカーの台数が倍になったら、うるさ過ぎて逆効果だものな」  かおまる 
インクレチンは血糖を上げるグルカゴンの分泌も抑制しますので、余計血糖を下げるのです
スターシス等のグリニド系のお薬は、Epac2を介する経路には関与しませんので
ネシーナと併用しても、血糖を下げる効果が増幅される恐れはありません

「アマリールだけだと6%代だったHbA1cが、ネシーナものむようになって5%代
に落ちたので、先生はわしにはインクレチンの効果が充分発揮されるようだと喜んでいた
だから、ネシーナの相方を弱い薬に変えても大丈夫だし、低血糖も防げるとなったんだ」
  スマイル2 
高血圧の薬を見直そうと言う案は出なかったのですか?  木野さんののんでらっしゃる
テノーミンというお薬は、β遮断薬と呼ばれる自律神経を抑えるお薬なので、低血糖症状に
気付き難く
なったり、又低血糖からの立ち直りが遅れがちになる恐れがあります
本来は糖尿病の方にはあまりお勧めしたくないお薬なんですがね・・・  

「テノーミンはわしが変えないでくれとお願いしたんだ、前のんでたノルバスクは頻脈に
なったが、テノーミンになったら脈が落ち着いて来たのでな」
  かおまる
確かに、脈が速いと疲れ易いでしょうね

「何を言ってる、脈がゆっくりな程長生きだと言う説を知らないのかね?」  えへ4 
それは俗説だと思いますが、まぁそういう説もあるにはありますよね~



(注1) SU剤とDPP‐Ⅳ阻害剤の相乗効果で丁度良い患者さんもあります

(注2) 厚労省の重篤副作用疾患別対応マニュアルによると、ニューキノロンによる低血糖
     「膵β細胞ATP 感受性K+チャネルを閉鎖し、インスリン分泌を促進して低血糖を引き起こす
     また、末梢組織でのインスリン感受性亢進作用も低血糖の要因と考えられている」とあります

(注3) インクレチンン、グリベンクラミド、トルブタミド、グリメピリドはEpac2を刺激しますが
     グリクラジド、ナデグリニドにはその作用は無いそうです
     Epac2刺激により、Rap1という蛋白質が活性化されて
     グルコースに呼応するインスリン分泌作用が増強されるようです

(注4) 北里大によると、マイコプラズマ菌のマクロライド耐性率は2011年11月時点で86.3%
     これは重症患者を解析しているので、実際の耐性率は約4~6割程度ではないか
     という話でした

(注5) SU剤はグルカゴン分泌は促進させるそうです
     これからは、インスリンのみじゃなくグルカゴンにも注目して行く必要があるそうです

(注6) β遮断薬ではインスリン抵抗性改善作用もあるアーチストかセレクトール
     糖尿病には推奨されます  

(参考) 科学技術振興機構「糖尿病治療薬の新しい標的分子を発見」神戸大学清野進教授らの研究
     DIABETES NEWS No.120  2011 January/February 
     Online DITN 第388号 「インクレチン関連薬の作用メカニズム」
     厚労省のHP 感染症のところと副作用のところ
     エーザイHP 他科医に聞きたいちょっとしたこと Vol.157「心拍数と寿命」






調剤薬局版 マーフィーの法則

① 午前中薬を返品すると、午後その薬が処方で出る。 

② 併売品は、在庫の無い方が出る。しかも、在庫のある方はデッドストックである。

③ 疑義照会する必要のある処方箋に限って、その病院の営業終了後に来る。






温かいメニューが段々ネタ切れして来た今日この頃
最近はまっている、チーズスプレッドと二種類のドレッシング
たらもサラダ  お気に入りチーズスプレッド

スンドゥブ  マーボナス

二つのドレッシング  二つのドレッシング2





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『漢方薬なら安全』神話の落とし穴

   
             復興元年 あけましておめでとうございます    





~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~


糖尿病でおかかりの 小村賀 恵理(こむらが えり)さんは入院なさっていたそうです
先日、ひどい嘔吐と下痢で胃腸風邪をひいていらしたから、脱水状態になられたんですかね?

「そうじゃないの、心臓よ、不整脈で入院してたの、低カリウム血症になってたらしいのよ」  うへー 
そういえば、芍薬甘草湯の量最近増えて来ていたので、密かに心配していたんですよ

「あなたも『漢方薬でも甘草を含む物には副作用があるので気をつけて下さい』と言ってたけど  汗5 
甘草には、血液中のカリウムが減って行く偽アルドステロン症という副作用があるんですってね」

漢方薬の約7割に甘草が入っていますから、偽アルドステロン症は広く知られた副作用です
甘草の一日最大許容量は5gとされていますが、それには個人差があり、中には3g以下でも
偽アルドステロン症を起こす人がある位
ですから、三包中に甘草を6gも含む芍薬甘草湯
毎日三回ずつ連用すると、甘草の過量服用になってしまうと、ご注意申し上げていたんですがね

「最初はちゃんと忠告通り一日一回にしていたんだけど、毎晩のように寝てる時に足がつって
布団の中で七転八倒するのが辛くて、芍薬甘草湯のめばすぐ治るのでこのところ三回のんでたの」
  
芍薬甘草湯は古い漢方の教科書『傷寒論』にも出てくる芍薬と甘草だけのシンプルな処方ですが
漢方で重要視する証(体質)を選ばす、誰にも効く痛み止めで、特にこむら返りには著効します

「筋弛緩薬のテルネリンより効くし、漢方薬なら安心というイメージがあったのよね」  かおまる 
こむら返りは、肝臓病や糖尿病が悪い人がなり易く、又、激しい運動後にもなり易いそうです

「私は、肝臓のお薬ものんでるし、糖尿病もこのところ悪化傾向だったし、それを気に病んで毎日
必死で歩いてたから、運動のし過ぎだった可能性もあるし、こむら返りの原因が何だか分らないわ」
 
偽アルドステロン症でも、筋肉痛や脱力感やこむら返りが起こる可能性があるそうですよ

「だとしたら、芍薬甘草湯のせいでこむら返りを起こしているのにもかかわらず、それで又
のむ量が増えてどんどん副作用が悪化してったという、悪循環に陥ってたかもしれない訳ね」
  冷汗2
その可能性も否定できないですね、それに、小村賀さんがのんでらっしゃるグリチロンという
肝臓を保護するお薬の成分も、グリチルリチンという、甘草の主成分と同じ物質なんですよ

「漢方薬と錠剤が同じ成分なの? 見ため的には絶対、錠剤の方が強い薬と思うわよね」  驚き1
グリチルリチンは、腸内細菌にグリチルレチン酸にされて吸収され、体内のステロイドホルモン
働きを強めて抗炎症作用を示し、蕁麻疹などのアレルギーや慢性肝炎の薬として使われています

「ステロイドホルモンって、それこそ副作用の恐い薬として悪名高いじゃない」  かおまる   
ステロイドホルモンはストレスに対し体を守ったり、炎症を抑えたりするホルモンなのですが
ステロイド剤は、骨粗鬆症や肥満、胃潰瘍等の副作用を起こし易い薬としても知られています

「蕁麻疹でステロイド入りのセレスタミンというお薬のんだら糖尿病が悪化した事があったわ」  ブー1
ステロイドホルモンは血糖を上げますが、ステロイド剤を止めれば治まる副作用です
グリチルレチン酸は、ステロイドホルモンを不活化する酵素(11β-HSD2)を抑制して
ホルモンの寿命を長びかせることで、抗炎症作用を持続させる効果がありますが、体内のホルモン
には、外から投与したステロイド剤のような副作用がありませんので、とても賢い薬なのです

「でも、偽アルドステロン症という別の恐い副作用があるじゃない」  冷汗4
ステロイドホルモンは、アルドステロン受容体にも結合するので、そちらの作用も過剰になり
腎臓に働いて、体内に塩分や水をため込んで血圧を上げたり、カリウムの排泄を促すんです
偽アルドステロン症の初期症状は手足の筋力低下と血圧上昇ですので、甘草を含む漢方薬を
連用するからには、血圧をチエックし、定期的にカリウム値を測って貰うと良かったですね

「そう言えば、130/80位だった血圧もこのところ170/100と高めになって来てたわ  かおまる
入院時の血液検査でカリウム値は2.5mEq/lだったのよ、正常値は3.5~4.5なのに」

低カリウムの自覚症状は気付きにくいそうですが、カリウムはインスリン分泌するのにも
必要不可欠
なので、カリウム値が正常範囲内でも低目だと糖尿病になり易いそうです
今にして思えば、糖尿病が悪化したのも低カリウムのせいだったかも知れませんね

「道理で食事や運動の量を全く変えていないのに、HbA1cが毎月上がるので
不気味だなとは思ってたのよ~その間カリウムもジワジワと減って来てたんでしょうね」
  泣き1
カリウムは腎排泄以外に下痢でも喪失しますので、胃腸風邪が引き金になって一層
低カリウムに拍車がかかってしまって、不整脈になってしまったのかも知れませんね    
今回は新しく、セララというアルドステロンホルモンの働きを抑えるお薬が出ています

「先生が低カリウム血症の治療薬と言ったから、てっきりカリウム剤かと思ってたわ」  かおまる
カリウム剤をのんでもカリウムの尿中排泄が増えるだけで、治療効果は薄く
カリウムを点滴する場合は、誤って高濃度のカリウムが心臓に行くと心停止が起こるので
慎重に希釈しないといけないですし、低カリウム血症の治療には時間がかかるのです
結局はセララが一番早道の治療薬ですよ、血圧も下げるお薬ですので丁度良いと思います

「正常血圧に保つ事が、心筋梗塞や脳梗塞みたいな大病にならないコツなんだものね  かおまる 
芍薬甘草湯はもうのめないので、代替薬がないか漢方専門医に聞いてみてくれるそうよ」

偽アルドステロン症になると、甘草を含む製剤は中止するのが原則となっていますからね

「低カリウムのせいでこむら返りになっていたんだとしたら、芍薬甘草湯止めたらむしろ
もう起きなくなる可能性だってあるわよね?」
  えへ4  
そうだと良いですね~




(注1) わが国で消費される甘草の95%が食品の矯味料で、チョコレートや仁丹などにも
     入っているそうです

(注2) 高血圧症や心不全などに対してサイアザイド系利尿薬やループ利尿薬が投与されていると
     さらに低カリウム血症になる危険性が高まるので要注意です

(注3) 偽アルドステロン症を起こした際の、芍薬甘草湯の代替え薬として
     四物湯(当帰、芍薬、川芎、地黄)を選択する専門医もあるようです
     治療効果は芍薬甘草湯に劣るものの、長く服用すればそれなりの効果が望めるそうです

(注4) 偽アルドステロン症を起こしても、原因薬剤を減らせば継続投与しても大丈夫
     という文献もありました

(注5) コルチゾールはアルドステロンと同程度の親和性ミネラルコルチコイド受容体(MR)
     とも結合しますが、腎尿細管などのアルドステロン標的臓器には11β-HSD2が発現し
     正常でアルドステロンよりも圧倒的に高濃度で存在するコルチゾールをMRに結合しない
     コルチゾンに変換することで、MRがコルチゾールにより占拠されるのを防いでいるそうです 

(参考) ①「甘草減量により偽アルドステロン症が軽快した2例」日東医誌 臨床報告
     ②2009年5月19日 副作用疾患別対応マニュアル「偽アルドステロン症」
      京都大学内分泌・代謝内科学教授 中尾 一和
     ③鹿島労災病院のHP・漢方の担当医のコメント
     ④日経メディカル22.5.27「血清カリウム低値は、2型糖尿病の発症リスクを高める
      新たな独立した危険因子」
     ⑤重篤副作用疾患別対応マニュアル 偽アルドステロン症 平成18年11月 厚生労働省





遅ればせながら、去年のクリスマス風景
揚げ餃子のように見える中身はチーズ入りミートソースです
クリスマス料理


冬には寒々しく思える、プールの見える中華料理店に行きました

冬のプール  中華レストラン2

           そこで飲んだ八宝茶が美味しくて、ネットで購入してみました

中華レストラン  中華八宝茶

                              お花の浮いた綺麗なお茶です

中華デザート  八宝茶





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プロフィール

フロル

Author:フロル
調剤薬局で働く
薬剤師です

興味のあることは
(昔)パッチワーク
   お菓子作り
   ベランダ・ガーデニング
(現在)糖尿病
    手料理
    パン屋さん

 2014年~ 多肉植物
 在宅を細々始めました

自分の勉強の為にブログを書いています

カテゴリ
エコライフ

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