ウィークエンド介護


~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~







糖尿病でインスリン強化療法により、HbA1c6%台を維持していらした
見目手 玖珠(みめてくす)さんですが、突然7%台に迄跳ね上がってしまい
今日は、隣の市にお住いの息子さんが心配して、在宅の相談にみえました

「母は最近認知症の傾向があり、時々インスリンを打ち忘れている様なんです」  かおまる
ケアマネさんから在宅訪問依頼がありましたので、ご準備させて頂いております

「母は一人暮らしで、僕は仕事もあり、週末に実家に様子を見に行くのが精一杯  かおまる
ですので、薬局で薬を配達して、色々と面倒見て頂けると、とても助かります」

現在、毎食時の追加インスリンの代わりをする超即効型のアピドラを一日3回と
基礎インスリン代わりの持効型のランタスを1回、計4回注射なさっていますね

「アピドラが食後高血糖を防ぐやつで、ランタスが一日中効いてるやつですね」  かおまる
DPPⅣ阻害剤と呼ばれる血糖降下薬の、トラゼンタものんでいらっしゃいます

「毎日食事の度に母に電話して、注射する様に促していますが、電話しても  冷汗4
もう食事を終えていたり、注射も打ち忘れていたりするので、僕も限界です」
認知症のお薬ものまなくてはいけませんから、大変でしょうね
取り敢えず、経口薬に関しては全ての病院のお薬を合わせて一包化させて頂きます

「認知症の薬は家から持って来ましたし、他にのんでいるのはトラゼンタだけです」  かおまる 
インスリン打ち忘れが頻発していますので、医師と相談の上、インスリンを含めて
糖尿病治療全般を見直させて頂く事になり、今回からトラゼンタは廃止になります

「トラゼンタは低血糖が無く、母が気に入っているんで、ガッカリするでしょうね   かおまる
以前、アマリールという薬をのんで居た頃は、夜中よく低血糖を起こしていたので」

確かに、スルフォニル尿素(SU)剤と呼ばれる血糖降下剤のアマリールを服用して
いらした頃は、夜間低血糖で目覚める事が多く、毎回ブドウ糖を差し上げていましたね

「アマリールは劇薬に分類される強い薬だから、低血糖になるのも仕方ないですね」  汗5 
SU剤は血糖値に関わりなくインスリン分泌を促すので、低血糖になるリスクが高く
一方、トラゼンタの様なDPPⅣ阻害剤は、高血糖の時だけインスリンを分泌させる
とても便利なお薬で、劇薬でも無く、低血糖リスクも低く、安心して使えるお薬です

「トラゼンタはアマリール程効かないけど、夜安眠出来るので母は頼り切っています」  かおまる
DPPⅣ阻害剤は決して弱く無いですよ、長年SU剤を服用していると、膵臓が疲弊して
二次無効になる事がありますが、そんな例にもDPPⅣ阻害剤なら効く場合があります

「でもアマリールは直接インスリンを分泌させるけど、トラゼンタはインスリンを分泌  ブー1
させるインクレチンというホルモンを長持ちさせる間接的作用なので、弱い気がします」
逆に、SU剤はインスリンを分泌させるのみなのに対し、インクレチンは、それ以外に
膵β細胞でインスリン遺伝子発現を促進してインスリン合成を増強し、インスリン分泌
を維持する作用もあり、さらには、膵β細胞を増殖させ保護する効果も望めるのです

「でもそれは、ラットみたいな動物でしか証明されていないんじゃないですか?」   かおまる 
人間では、膵臓の組織片を採取するなどと言う辛い検査は、わざわざ行いませんので
DPPⅣ阻害剤服用前後でのβ細胞量変化は把握出来ていませんが、試験管内では
人膵島でもインクレチン作動薬でβ細胞増殖因子が増える事が実証されています

「確かに、膵臓の一部を取り出すなんて、痛そうで、やりたくは無いですね」  冷汗2
又、胃を切除するとインクレチンの一種であるDLP1の血中濃度が異常に上昇すると
分かっていますが、そう言うケースでは、膵島の過形成が生じると報告されています

「そう言えば、伯父も糖尿病だったけど、胃癌で胃を切除してから治りましたね」  かおまる
インクレチンには上部消化管のK細胞から分泌されるGIPと、下部消化管のL細胞
から分泌されるGLP1
の二種類があり、双方共インスリン分泌を促進しますが
それ以外の作用は異なり、GIPには食欲増進作用や内臓脂肪蓄積作用があります

「GIPの方は、余り糖尿病に良くないんですね」  冷汗1
一方GLP1には、消化管運動抑制による食欲抑制、心血管保護、神経細胞保護
糖新生抑制作用、等の様々なアンチエイジング効果が認められているのです

「GLP1は、是非増やしたいインクレチンですね」  えへ4 
ところが、DPPⅣ阻害剤ですと、インクレチンの分解酵素のDPPⅣを阻害して
インクレチンを長生きさせますので、GIPもGLP1も両方増やしてしまいます

「GLP1だけを選抜して増やす事が出来れば、ベストなんでしょうけどね」  かおまる  
インクレチンの作用を高めるインクレチン関連薬として、DPPⅣ阻害剤の様な
インクレチン・エンハンサー(増強薬)と、GLP1をDPPⅣに分解され難く
改変したGLP1の模倣品インクレチン・ミメティクス(模倣薬)と二種類あり
ミメティクスですと、GIP作用は無くてGLP1作用のみですから理想的です

「インスリンでは無い注射で、ビクトーザというのがあると聞いた事があります」  かおまる 
ビクトーザは日本で初めて承認されたミメティクスですが、DPPⅣ阻害剤と違い
注射薬なのがミメティクスの難点で、良い薬の割に余り普及していないのが現状です

「母は、インスリンを打っていますから、注射と言われてもハードルは低いですよ」  かおまる  
そこで今回アピドラに変わり、トルリシティと言うミメティクスが採用されました
トルリシティは、一週間に一回打てば毎日の追加インスリンの代わりをしてくれる
超長時間持続型ですので、ランタスは今迄通り打つ必要があるものの、食事と関係
無い1日1回の注射ですから、息子さんの管理も格段に楽になると思います

「ランタスだけなら、毎朝出勤前に電話で促せば打ってくれるし、週一の注射は  スマイル
週末に実家に行った時に打つように言えば済むので、随分負担が減りますね」

インスリン自己分泌が無い方が、インスリンからミメティクスに切り替えると
糖尿病性ケトアシドーシスを引き起こしてしまい危険ですので、医師が予め
Cペプチドを測定し、見目手さんに自己分泌能力がある事を確認されています

「それにしても、一回の注射で一週間も食後高血糖が防げるなんて夢のようですね」  えへ5 
トルリシティは、ミメティクスと免疫抗体IgG4のFc領域の結合鎖を、さらに
二本結合させて分子量を大きくして、吸収を緩徐にし、腎排泄も低下させています
加えて、細胞内でも、IgG4のFc領域が胎児性Fc受容体と結合するので
細胞内分解工場であるリソソームの分解を免れて、細胞表面にリサイクルされます

「抗体とくっつけて長持ちさせるなんて、凄い技術が使われているんですね」  驚き1
本来のFc領域に若干の改変を加えてあるので、免疫反応を惹起する恐れは無く
一週間に亘り食後高血糖をその都度是正しますので、間食を摂った時にも効きます

「それじゃ、食事の度にアピドラを打つより楽な上に、便利じゃないですか」  スマイル2
トルリシティは一般的な蛋白質と同様、最終的にはリソソーム内でアミノ酸まで
分解されて消失
すると言われており、DPPⅣによる分解を受けません

「DPPⅣ阻害剤をのんでも、トルリシティの寿命が延びる事は無いんですね」  かおまる
従って、トラゼンタを併用しても、自己分泌のインクレチンが増えるだけですが
そうするとGIPも増えてしまいますので、あまり得策とは言えません

「トルリシティはトラゼンタより優れていると言って、母を説得しますよ」  えへ3 
トルリシティのデバイス名『アテオス』は、腹部に当てて押すだけで済む事から
ついたそうで、予め一回分の注射剤と針が内蔵されていて、打つのも簡単です

「まさに、認知症のうちの母にぴったりの製剤かも知れませんね」  かおまる 










デュラグルチド(トルリシティ)は、ヒトGLP-1アナログと
改変ヒト免疫グロブリン(Ig)G4-Fc領域が
共有結合し
そのサブユニット2分子が結合した融合タンパク質です

GLP-1アナログ領域のアミノ酸配列を改変することにより
DPPⅣによる不活性化を回避し、薬理活性持続時間を延長します    

GLP-1アナログ領域にIgG4のFc領域を結合することにより
分子量を大きくすることで、投与部位からの吸収が緩徐となり
また腎クリアランスを低下させるため、血中濃度が持続します  

さらに、デュラグルチドが細胞内に取り込まれた後、酸性のエンドソームの中で
IgG4のFc領域が胎児性Fc受容体(FcRn)と結合することで
デュラグルチドはリソソームの分解を免れ、細胞表面にリサイクリングされます

胎児性Fc受容体とは、新生児の上皮細胞に存在し、母乳中のIgGを
取り込む受容体として同定
され、その後成人にも発現している事が分りました

胎児性Fc受容体は、pH6.0でIgGと結合し、pH7.4で解離するという
pH依存的IgG結合能を持ち、細胞内のエンドソームでIgGと結合することで
リソソームにおけるIgGの分解を抑制しているそうです

IgG抗体は、細胞に取り込まれても胎児性Fc受容体に結合することにより
血液中に汲み出されるため、他の免疫グロブリンや血清タンパク質と比較して
血中半減期が長い
そうです





トルリシティに抗体を結合させた理由を知りたくて、今回年末帰省した
親族に手伝って貰い、英語の文献も調べてみました
初めての体験でしたが、結構面白かったです




お年を召した方でも、皮肉なもので、家族の手助けが余り得られない方の方が
自分でやらざるを得ない分だけ、しっかりしていらっしゃるような気がします
逆に、介護の行き届いた方は依存的になり、身体機能も衰え易い気がします

『楽隠居 させる子供は 親不孝』




1月になり、多肉の紅葉の季節になって来ました
寄せ植えをしていたら、主人から「盆栽っぽい」と言われました

私としては、短期で形が整う盆栽の様でもあり
フラワーアレンジメントの要素もあり、季節毎の変化もあり
色々と楽しいです

 2017年1月1  2017年1月2
 2017年1月3  2017年1月4
 2017年1月9  2017年1月5
 


去年の年末になりますが、家族で食事に出かけた時の写真です
とある洋菓子店に寄った時に、トイレをお借りしましたら
そのドアが本棚の様でビックリ!
案内されないと、到底分かりませんね

 2017年1月6  2017年1月7
 2017年1月8



薬剤師ブログタイムズ ブログランキング参加中!

by 薬剤師ブログタイムズ

  

福助 このブログが面白かったらクリックお願いします  →  
人気ブログランキングバナー 

スポンサーサイト

やる気スイッチはメチル基の下に埋もれている

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~







BMIが30で、典型的なメタボリックシンドロームと言われている 海老下 之武
(えびげのむ)さんは
、糖尿病、高血圧、高尿酸、高中性脂肪のお薬を服用中です

「僕みたいな輩は、痩せさえすれば、全ての病気が治り、薬が要らなくなるそうだ」  かおまる
確かに糖尿病薬は、ジャヌビア25mgという弱い薬をのんで、HbA1cが
6.2%ですから、少し努力して痩せさえすれば、のまなくても良くなるでしょうね

「女房は体重を気にして食事を制限しているが、僕には痩せるモチベーションなど無い  ブー1
寧ろ、行列しているラーメン店を見かけると、俄然モチベーションが上がり
何時間でも行列に並んでやる、というやる気が出るから、痩せるのは至難の業だ」
でも、太っているとインスリン抵抗性が強くなり、それが諸悪の根源になります
以前は、アクトスというインスリン抵抗性改善薬ものんでいらっしゃいましたが

「僕はアクトスがよく効く体質なんだが、残念ながら太ったので打ち止めになった」  うへー 
核内受容体という受容体は、普段は細胞質にあり、伝達物質が結合すると初めて核内に
移行して遺伝子転写を調節する事で、体内の重要な生理反応を制御しています
アクトスは、ペルオキシソーム増殖剤活性化レセプター(PPAR)γという核内受容体
に結合し、インスリンの作用を増強しますが、アクトスが効くと脂肪が膨らみ、太ります

「先生もアクトスのみ始めたら、これまで以上に運動しなきゃイカンと言ってたが  かおまる 
女房は体型維持の為熱心にジムに通っているが、僕は体型など全く気にしていない」

まぁ、血圧の薬のアバプロにも、おまけの作用で、PPARγ刺激作用がありますので
それを期待して処方されていますし、アバプロには、腎の近位尿細管にある尿酸トランス
ポーター(URAT1)を抑えて
尿酸の再吸収を防ぐ尿酸排出促進作用も、少しあります

「尿酸に関しては、強い薬に変わってから、6mg/dLd代に下がって来ている」  スマイル
尿酸は、キサンチンから、キサンチン酸化還元酵素(XOR)の働きで作られますので
XORを阻害すれば尿酸生成を減らせますが、以前使っていらしたアロプリノールという
XOR阻害剤はキサンチンと競合してXORを邪魔するのに対し、ウリアデックは
XORがキサンチンと結合する部位に先回りしてくっつきますので、作用が強力です

「尿酸値は基準内に収まったので、今回は中性脂肪薬をアクトスもどきにするそうだ」  かおまる
今回中性脂肪降下薬がリピディルというお薬からベザトールに変わっています
中性脂肪(TG)降下薬は、核内受容体PPARのγではなく、αの方を刺激します
PPARαが活性化されると、脂質代謝が改善し、TGが減少すると言われています

「薬には副業を持つ物があって、その二つの中性脂肪の薬にも副業があるそうだね」  かおまる
リピディルにはアバプロと同じ、URAT1阻害による尿酸排出促進作用があります

「ウリアデックは尿酸が出来無い様にして、リピディルは尿酸を体外に出すんだな」  かおまる
ベザトールはPPARγも刺激しますので、アバプロ同様アクトス類似作用があります
両方共、アクトス程はインスリン抵抗性改善作用が強く無いので、体重増加の副作用
も無くて
ある意味便利ですが、高TGは肥満型糖尿病には典型的な症状だと言えます

「ラーメン好きなのもあるが、太っているのはオヤジからの遺伝だから仕方がないよ」  かおまる
DNAという設計図があっても、体は必ずしも設計図通りに様々な形質を発現する
訳では無く、DNAの中で転写する部位と転写しない部位を適切に制御しています

「遺伝子が同じ双子やクローンでも、見た目が少しずつ違う、と聞いた事がある」  かおまる
遺伝子はゲノムと呼ばれ、その転写制御機構の事をエピゲノムと呼んでいますが
ゲノムと違いエピゲノムは、環境や生活習慣によって変化するので、肥満すると
DNAの重要な部分にメチル基が付いて、遺伝子転写を阻害するエピゲノム変異を
起こし易く、それがまたさらに、高脂肪食に対する依存症を形成し肥満を助長します

「僕は、元プロ野球選手の様な危険な依存症は無いが、ラーメン依存症ならある」  えへ5 
高脂肪食依存症は、麻薬やニコチンやアルコール等の依存症と同じで、脳内で
ドパミンによって伝わる報酬系に異常が生じて、満足感が得られる閾値が上昇し
従来の量では脳が報酬を得られなくなって摂取量が増え、依存症が形成されます

「僕も、ラーメンを二人前平らげるのが当たり前になってしまっているよ」  汗1  
動物性脂肪の過剰摂取による脳内報酬系のドパミン・シグナル低下は、ドパミン2
受容体の遺伝子転写開始領域で、DNAメチル化が亢進
しているせいで起きます

「満腹だって知らせるドパミン受容体のDNAが、読み取れなくなっているのか」  驚き1
しかも、麻薬やニコチンやアルコール等の依存症ラットより、高脂肪食依存症
ラットの方が
、依存物質を絶ってから依存性消失迄の期間が、長引くそうです

「反社会的薬物依存よりも、合法的なラーメン依存症の方が根が深いとはな」  かおまる
中々痩せられないのは、動物性脂肪や砂糖に対する耽溺性があるからで、それを
頑強にしているのは、高脂肪食習慣によって形成されるゲノム修飾なのです

「僕は自分の意志で太っているつもりだったが、メチル基に支配されていたのか」  冷汗2
さらに、高脂肪食摂取はPPARγ遺伝子の転写開始領域のDNAメチル化
亢進させるので、インスリン抵抗性を悪化させて、内臓脂肪が蓄積します

「PPARγ遺伝子が読み取れなくなると、アクトスもどきの効き目が無くなる」  冷汗4
エピゲノム異常は、食事や運動等を見直すと、比較的容易に改善されると言われ
男性肥満者が減量すると精子のエピゲノムが大きく変化する事が報告されています
逆に言えば、放置すると、エピゲノム変異は次世代に迄引き継がれてしまうのです

「僕は、オヤジの不摂生のせいで太るDNAに変化したDNAを受け継いだのか」  かおまる
エピゲノム変異はさらに、癌の発症との関連性も指摘されています
多くの癌は、癌抑制遺伝子のDNAにメチル基が付いて、遺伝子を読み取れなくなり
癌を食い止められなくなって発病するので
DNAのメチル化を解除する事で
白血病を前段階で留める治療薬が、実際に骨髄異形成症候群で効果を上げています

「DNAのメチルを取れる薬があるのなら、肥満症にも使って貰いたい位だ」  かおまる
ヒトゲノムが解明された今も、肥満症の原因は遺伝子だけでは説明出来ず、寧ろ
過食や運動不足が遺伝子転写を変えてしまう事で、代謝や内分泌の恒常性が失われ
太り易い体質となる、エピゲノム・メカニズムの方が重要だと言われています

「先生が『君の痩せるスイッチはどこにあるんだ』と嘆いていたが、多分どこかの  汗5
DNAのメチル基の下に埋もれているんだと思う」









(注)元々一つの受精卵に由来する体の細胞が、様々な器官に分化して行くのは
エピゲノムで制御されているからで、エピゲノムには、DNAのメチル化
DNAを取り巻くヒストン蛋白の修飾(メチル化やアセチル化etc)
等があり、環境や生活の変化により変わっていくものだそうです
又、エピゲノムも親から子へと遺伝するそうです


琉球大学の 益崎 裕章教授によると
『脳内報酬系の機能破綻は、種々の依存症の病態とも関わっており
エピゲノム医療が一連の依存症を改善する鍵となる可能性にも目が離せない』
(食習慣の乱れがゲノム修飾を介して肥満症を誘発するメカニズム)
との事でしたが、その他の依存症にもエピゲノム治療が奏効すると良いですね

他に参考にしたのは、DITN 2016年9月号
『運動と食事はエピゲノムの変化に大きな影響を与える』





『頑張ったら苦手を克服出来て、成績が上がった』という努力が報われた感
『人に親切にしたら感謝され、誉められた』という奉仕が報われた感等で
報酬系が活性化する様な経験を積み重ねさせる事が子育ての上でも重要ですね

オモチャを与え過ぎたりしてスポイルされて育つとダメ人間になる事が
まさかエピゲノム変異を起こしてなるものだとは、思いもよりませんでした

もう私は子育て済んでしまいましたが、同僚はまだお子さんが小学生
学童のバザーがあるとの事で、『全国多肉の会』(←そんな会は無い)会員の
私としては黙って見過ごす訳にはいかず、多肉寄せ植えを作って出す事に(左の写真)
(去年出した時は、好評ですぐ売り切れたそうなので~~)

普及種ばかりですが、寄せ植えにするとソコソコ可愛いです

 多肉寄せ植え1  多肉寄せ植え2
 
買い物依存症なども、『足るを知る』DNAにメチル基が付いて報酬系異常を
起こしているのかも知れないと反省し、最近多肉を買いに行くのを自重しています

メチル基なんかに支配されるのは嫌ですもん(と言いつつヤフオクで買っている)



先日、家族でいつものレストランに行きました
海上に浮かぶ宴会場ではパーティーが開かれていました

 TYハーバー1  TYハーバー2
 TYハーバー3  TYハーバー4



薬剤師ブログタイムズ ブログランキング参加中!

by 薬剤師ブログタイムズ



福助 このブログが面白かったらクリックお願いします  →  人気ブログランキングバナー 


瓶を簡単に開けられる人は長生きする


~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~





70代後半の女性 風炉 里仁(ふろりじん)さん糖尿病で通院中です

「新聞で読んだんですが、6月から糖尿病の治療目標が変わったそうですね」  かおまる    
5月下旬京都で糖尿病学会が開かれて、そこで新しい治療基準が発表されましたね

「年寄は、無理してまでHbA1cを下げなくても良い事になったみたいですね」  スマイル2  
ご高齢の方が頻繁に低血糖になると、認知症が進みますし、心臓にも悪いですからね

「それどころか、HbA1cを7.5%以下にしないようにと書かれていましたよ」   ブー1
新基準でHbA1cの下限が設けられたのは、認知症がある程度進行している人か
もしくは、着替えや入浴やトイレ等の日常の基本的動作が自分で出来難くなっている
又、買い物や食事の支度、毎日の服薬や金銭面での自己管理が出来無い方に限られます

「確かに一口で年寄と言っても、自力で歩ける人も、車椅子の人も、色々ありますね」  かおまる 
しかも、インスリン注射やインスリン分泌促進剤等の重症低血糖が危惧される薬剤を使用
している場合のみ
、治療目標を高めに設定したり、下限を設けても良い事になったのです

「私はネシーナとジャディアンスをのんでいますが、該当しないんですか?」  驚き1
ネシーナの様なDPPⅣ阻害薬や、ジャディアンスの様なSGLT2阻害薬は低血糖リスク
が低いので
該当しませんし、加えて、認知症も無く自力で日常生活を支障なく送れている方
ですと、治療目標は従来通りの合併症を起こさない為の7.0%未満となっています

「気楽な一人暮らしを満喫している私は、今迄通り6%代を目指さないとダメなんですね」かおまる
食事と運動の基本療法のみで糖尿病治療している方や、低血糖の心配の無い薬しか
のんでいない高齢者
の治療目標は更に厳しく、6.0%未満を目指すとされています

「なぁんだ~老い先短い年寄りは、若い人と違って、今好きな物を食べなかったらもう  かおまる  
食べられないから、敬老精神で目標値を甘くしてくれたのかと、勘違いしました」
風炉さんは認知症も脳梗塞や心筋梗塞等の既往も無いのですが一般的には高齢になるに
連れて、それらの病気を起こす頻度が上がり、身体機能面で個人差が大いに広がります
又、インスリン注射をしていますと低血糖リスクも大きくなり、治療目標設定には
家族のサポートがあるのか独居なのかという面も、十分考慮されるのです

「低血糖起こした時、傍に居た家族がジュースのませてくれたり、救急車呼んでくれて  かおまる
助かったっていう話を、待合室で聞くと、のみ薬で済んでいる私は有難いなと感じます」
本来ならば、脱水症状が懸念されるSGLT2阻害剤を高齢者に投与する事は余り無い
のですが、風炉さんは必要に応じた十分な水分補給が出来る方だと医師が判断されて
処方されていますので、しっかりしたお年寄りだというお墨付きなんですよ

「痩せれば薬は要らなくなると言われてて、痩せられないんだからダメ患者ですわ」   泣き1 
肥満によりインスリン抵抗性が増すと、インスリン必要量が増え、それを補う為に
インスリン分泌を増やして対応しますので、インスリン分泌の指標であるC­ペプチド
基準より高い方は、痩せさえすればインスリン必要量が満たされ、糖尿病は改善します

「私はC­ペプチドが人の3倍もあって、インスリンを無駄遣いしてるらしいんです  かおまる 
だから、インスリン抵抗性を改善するピオグリタゾンというお薬が良く効いたんです」

どの遺伝子を発現させるかを決定する転写制御をしているのが、核内受容体というもので
ピオグリタゾンは、脂肪細胞の核内受容体PPARγを活性化して、肥大化した
脂肪細胞を小型化してブドウ糖を取り込み易くすると共に、インスリン感受性を亢進する
アディポネクチンの分泌を増やして、骨格筋や肝臓でのインスリン抵抗性を改善します

「でも、ピオグリタゾンをのんで居た頃は、どんどん太ってしまいましてね」  冷汗1 
ピオグリタゾンにより小型化した脂肪細胞がブドウ糖を取り込み易くなって肥大化する
のと、腎臓のPPARγも活性化して塩分を貯留し浮腫み易くなる事で、体重増加
し易いお薬
ですので、ピオグリタゾン服用中は運動もしないと太ってしまいます

「それで毎日一万歩を目標に歩いていたら、無理し過ぎて骨折してしまいましてね」  かおまる  
ピオグリタゾンは骨髄の間葉系細胞のPPARγにも作用し骨芽細胞になるはずの
細胞を一部脂肪細胞にしてしまう事
から、骨折を増加させ易いお薬でもあります

「PPARγって、脂肪だけじゃなく、腎臓とか骨とか色々な所にあるんですねぇ  汗5  
その後整形外科で骨密度測りましたが、骨粗鬆症のお薬のむ程じゃないと言われて」

糖尿病でありがちなのは、骨の原料であるコラーゲンが糖化を受けていて骨質が
悪くなる現象
で、そうなると、たとえ骨密度は年相応でも骨折し易いのです

「それで、ピオグリタゾンをやめて、体重の減るジャディアンスに変えたんです」  かおまる
腎臓で糖を再吸収しているSGLT2という入り口を閉じて、尿中にブドウ糖を捨てる
事で、高血糖を是正するSGLT2阻害剤のジャディアンスは、体重減少も期待出来ます

「食生活は変えていないのに、ジャディアンスをのむようになって3キロ痩せました」  えへ4  
さらに、血糖が下がる事で、インスリン出し過ぎ状態の高インスリン血症も改善され
内臓脂肪も減ってインスリン抵抗性改善効果もあり、血圧も浸透圧利尿で低下します
が、その分脱水になり易いので、特にこれからの季節は、水分補給が重要です

「私もいつ脳梗塞を起こしてもおかしく無い年齢ですから、脱水には気を付けています」  かおまる
脱水状態になるとヘマトクリットが上昇し、脳梗塞だけでなく心筋梗塞の危険も増します

「でも、ジャディアンスは心臓にも良いらしいよって先生が言ってらした気がします」  かおまる
それは心筋梗塞と言うより、心不全に良いという事で、最近の大規模研究で発表された
様ですが、又別のドイツの研究では、腎症の発症や進行を防ぐ事が報告されています
これは腎臓の糸球体内圧を低下させて過剰濾過を改善し、酸素消費量を減らす等
腎臓に良い効果が原因しているのではないかと言われています

「ピオグリタゾンとは別の意味で、運動しなければならない薬だそうですけどね」  かおまる  
SGLT2阻害剤を服用すると、体内からブドウ糖を喪失するので、筋肉を分解して
ブドウ糖にして使う事になり
、筋肉量が減って、運動能力も落ち、サルコペニアという
状態になる事が懸念されるので、筋肉を減らさない為に、運動をした方が良いお薬です

「ただでさえ年取ると、足腰が弱くなって転び易くなったりしますからねぇ」  冷汗2
ところが、筋肉分解作用があると思われていたSGLT2阻害剤に関して、いい意味で
予想を裏切り、握力が向上したとの報告が最近、日本の医師のグループよりありました

「糖尿病を治すお薬で、握力が強くなるなんて事があるんですかね?」  驚き1 
当初は、SGLT2阻害剤投与後に当然握力が減っているだろうという予測で始まった
調査だったようですが、結果は逆で、増えているという事が判明したというのです
仮説ですが、SGLT2阻害剤によって、グリコーゲン合成と脂肪合成(同化)と
グリコーゲン分解と脂肪分解(異化)のバランス点が変化
する事(Set-Point
Change)で、筋肉へのグリコーゲン供給や必要時のグリコーゲン分解が
スムーズ
に行われるようになり、握力が向上したのではないかと言われています

「そう言えば、以前固かった瓶の蓋が、昨日は簡単に開けられてビックリしました!」  かおまる
握力はサルコペニアの診断基準の一つで、握力が向上したのは筋肉量が増えた事を意味
握力が強いと死亡リスクも低下するという久山町研究の報告もある位なのです

「瓶の蓋で寿命を占えるなんて考えてもみなかったけど、ともかく良かったですわ」  えへ5




参考)J Diabetes(2016年4月2日オンライン版)




多肉の交配の播種のその後ですが、やる気のないブースとやる気満々のブースの差が激しいです

   交配1  交配2
   交配3  交配4


これから梅雨明けすると、多肉にとって試練の夏がやってきます
君達何とか、酷暑を乗り切ってよね~~~と祈る様な気持ちです

因みに、寄せ植えの苗は、自家増殖苗ですので、お金はかかっていませんが
我が家で増えた苗なので、その分は愛着有ります

  夏多肉1  夏多肉2
  夏多肉3  夏多肉4
  夏多肉5     頑張れ~~~








福助 このブログが面白かったらクリックお願いします  →  人気ブログランキングバナー 

草から出来た薬

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~




糖尿病で通院中の 垂文 穂球(すいぶんほきゅう)さんは、働き盛りの40代です

「僕は太っている分、人より沢山インスリンを出して何とか賄ってるんだとさ」  うへー 
肥満型糖尿病ですと、過剰なインスリンを分泌する事で、やがては膵臓疲弊を招き
又、高インスリン血症が持続すると、インスリン抵抗性にも陥ります

「インスリンは、細胞に糖を吸収させるホルモンだから、多過ぎると太るしね」  かおまる 
インスリンは肥満ホルモンですので、インスリン過剰状態では肥満が更に助長されます

「CT撮ると、お腹の脂肪が真っ黒く映るので、内臓脂肪が多いとも言われた」  かおまる
内臓脂肪は悪玉サイトカインと呼ばれる、体に良くないホルモンを分泌します

「僕は若いからインスリンを出す力も残ってるし、痩せれば治ると言われてるんだけど  かおまる
糖尿病の薬ってインスリンを増やすから、自然と太ってしまうんだよね」

確かに、最初服用されたアマリールというお薬は、インスリン分泌を促す物でしたので
太り易く、HbA1cは下がるものの、長期的に見ると病勢が悪化する恐れがありました

「だから先生が、薬だけに頼らず、食事と運動も頑張れって言うんだけど、難しいよ」  かおまる  
でも今は、インスリン抵抗性を改善する作用のある、糖尿病薬の中では唯一太らない
とされるメトグルコ
というお薬をのんでいらっしゃいますよね

「アマリールからメルビンという薬に変わった時は、効き目がイマイチだったけど  スマイル
メルビンを倍量のめるメトグルコに変わってからは体重も増えないし、数値も下がった」

メルビンもメトグルコも成分はメトホルミンで、用量依存的に効果が上がるお薬です
メルビンは1日750mg迄しかのめない所を、5年前にやっと日本でも、欧米並みの
メルビンの倍量以上服用出来る様に保険適応をとって新発売
されたのがメトグルコです

「でも、糖尿病なので眼科にも時々通ってるんだけどさ、眼科でお薬手帳を見せると  かおまる  
眼科医が、メトグルコは糖尿病に詳しい医者じゃないと中々使わない薬だと言うんだ」

メトグルコは、昔乳酸アシドーシスという副作用が問題となったビグアナイド(BG)系
属すお薬なので、そう仰ったのでしょうが、メトホルミンで乳酸アシドーシスを起こす人は
心臓や腎臓の疾患があるとか、脱水状態の方なので、そういう場合を避ければ安全です

「メトホルミンは副作用のせいで一時期使われなくなったたけど、復活した薬だと聞いた」かおまる  
1998年発表の英国の大規模臨床試験UKPDSによると、メトホルミンは体重を増加
させず、単独では低血糖を起こさず、更には心血管イベントも抑制する事が分かりました

「古い薬の割には、作用がまだ完全に解明されていない不思議な薬だとも聞いた」  かおまる  
BG系のお薬は、中世ヨーロッパの時代から糖尿病の民間療法薬として使われていた
地中海地方の植物ガレガソウから分離されるグアニジンという物質が元となっています

「民間療法って昔からあったんだ・・・それじゃ数百年もの歴史のある薬ってことか~」  えへ3  
グアニジンには、血糖降下作用と同時に毒性もあったので、これを2個結合して安全な薬
にしたものが、ビ(二つの)・グアナイド(グアニジン)系のお薬です

「やっぱ、その辺に生えてる草をそのまんま食べたのでは危ないって事なんだねぇ」  汗5 
1929年製のメトホルミンは、暫らくはインスリンの登場で忘れられていたそうです

「乳酸アシドーシスの嫌疑をかけられる前に、そんな苦労もしてきた薬なんだね」  かおまる  
BG系は、肝臓で糖新生を抑制して血糖を下げると言われ、又そのせいで乳酸アシドーシス
も起こし易いのですが、最近他にも様々な血糖を下げる作用がある事が分かって来ました

「メトグルコは、運動したのと同じ状態にしてくれる薬って言われたよ」  スマイル2    
本来は、筋肉や脂肪はインスリンが無いとブトウ糖を取り込め無いのですが、運動すると
インスリンとは別ルートで、糖を取り込む糖輸送担体を細胞膜上に呼び出せるのです

「ブドウ糖を取り込むには、糖輸送担体なんてものが必要なの?」  かおまる
ブドウ糖は体のエネルギー源ですが、疎水性の細胞膜を通り抜けるには糖輸送担体という
膜蛋白が必要で、これには、細胞内外のブドウ糖の濃度差により拡散輸送をするGLUT
(促通拡散型糖輸送担体)
と、ナトリウム(Na)勾配を利用してNaとブドウ糖を
細胞内に取り込む
SGLT(Na共役能動輸送性糖輸送担体)の2種類あります

「脳が糖分を取り込めないと、低血糖でぶっ倒れて大変な事になるんじゃないの?」  驚き1  
はGLUT1で糖を取り込みますが、GLUT1はインスリンが無くても発動します

「やっぱり脳は特別扱いなんだ、呼吸中枢とかが止まったら死に直結するからな~」  かおまる  
GLUT2が最初から細胞膜上にある肝臓や膵β細胞でも、インスリン非依存的に糖を
取り込み、食事をして血糖が上がると、肝臓は糖を取り込んでエネルギー源として貯蔵
する事で血糖を下げ、膵β細胞は取り込んだ糖をエネルギーにしてインスリンを分泌します

「だから糖尿病じゃない人は、食事しても血糖が140mg/dL以上にならないんだね」かおまる
筋肉や脂肪細胞にあるのはGLUT4で、血糖値が高くない時は細胞内に潜り込んでいて
血糖上昇を受けて膵から分泌されたインスリンが、細胞のインスリン受容体に結合すると
細胞膜上に出て来て糖を取り込むのですが、運動やメトホルミンは、細胞内のAMP活性化
キナーゼ(AMPK)という酵素を活性化
するという別方法でGLUT4を呼び出せるのです

「要するに、糖の運び屋のGLUT4には召喚呪文が二つあるという訳だね」   かおまる  
しかも、AMPKを活性化すると代謝が促進されるので、コレステロールや中性脂肪等の
脂質を減らす効果も望め、血糖降下作用以外にも様々な良い多面的効果があるそうです
さらにメトホルミンには、血糖上昇ホルモンのグルカゴンを抑えたり、体に良くない
終末糖化産物生成を抑制したり、癌抑制作用など、様々な効果が解明されつつあるのです

「そこまで褒めちぎられると言い出し辛いんだけど、今回実は薬変える事になったんだ」  かおまる   
あれっ、本当だ、今回から新薬のスーグラ1日1回服用、になっていますね

「HbA1cは月に一回しか測れないので、一月分出して貰える様になるのを待ってたんだ汗1  
メトホルミンは太りこそしないけど、痩せる迄の効果は無いからさ」

確かに、スーグラの様なSGLT阻害剤と呼ばれる系統のお薬は、腎臓で糖を再吸収
しているSGLTという、GLUTとは別のタイプの糖輸送担体を阻害して、糖の再吸収
を減らして血糖を下げますので、初の体重減少効果が望める糖尿病薬と言われています

「食べた事を無かった事にしてくれる薬だから、痩せ薬にもなる位なんだってね」  えへ5 
腎臓にはSGLT1と2があり、1は2つのNaと1つの糖をカップリングして吸収
1より上流に位置する2は、1つのNaと1つの糖を吸収するので、省エネタイプです
スーグラをのむと糖と一緒に尿も排出されるので、水分補給をしっかりして下さいね

「脱水には気を付けるけど、アマリールやメトグルコと違って、劇薬じゃないんでしょ  かおまる  
メトグルコも凄く良い薬だから、本当は両方共のみたいんだけどね」

残念ながら、メトホルミンは乳酸アシドーシスの恐れが殆ど無いとはいうものの
脱水状態ですとその危険性が高まりますので、脱水を起こし易いSGLT阻害剤とは
併用しない方が賢明
かもしれませんね







(最近の所感)

メトグルコが分母に入って来て、後発品率がほぼ10%ダウン
慌てて処方元に交渉に行ったという・・・

ホント、メトグルコの寄与率ハンパ無い  分3だから

ランタスのバイオシミラーが出たとしても、分母は300単位でやっと
「1」とカウントするんですからね~

酷くない? 300羽ものウサギが死ぬ量でやっと「1」ですからね~
こんなとこでも又、メトホルミンがインスリンに負けた気がする・・・





相変わらず、多肉ドハマリ街道驀進中ですが

何故か、去年あたりから世間全般に多肉ブームが訪れているらしく
故に普及種のうちの比較的レアなタイプが入手出来ません (涙)

つまり

A 超普及種   :    ホームセンターでも取り扱いあり・下手すりゃ地植えもあり
B 普及種     :  多肉園芸店やネットで通常に販売されている
C 普及種のレアタイプ  :  運が良ければ多肉園芸店やネットで巡り会える
D レア種   :     どなたかが作った新たな交配種

C のゾーンが中々買えない    
D のゾーンは意外と買えるが、レア過ぎてネットで検索しても育て方が分からない    
AB のゾーンは入手し易く、増えやすく、従って廉価でもある

最近、ABのゾーンを上手に育てて、美しい個体に仕上げてる人を多肉のブログで見て
こういう生き方も良いなぁと、憧れているのですが
やはり、見た事無い多肉がブログで紹介されていると、欲しくなる~~~

多肉オタクとしては、コンプリート目指すべきか
迷う・・・

(どーでもいーわ、そんな事    な話でスミマセン)

・・・という訳で、良く増える多肉を紹介

子付き3子付き4
子付き8子付き7
子付き6子付き5





薬剤師ブログタイムズ ブログランキング参加中!

by 薬剤師ブログタイムズ


福助 このブログが面白かったらクリックお願いします  →  
人気ブログランキングバナー 

こう見えて実はⅠ型

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~






糖尿病でインスリン治療をしていらっしゃる 木曽賀 泰雪 (きそがたいせつ)さん
基礎インスリンをランタスからトレシーバに切り替えて二カ月経過しました

「トレシーバ効果がジワジワ現れて来た様で、今月のHbA1cは6.2%だった!」  えへ4 
ランタスの頃は大体7%前後でしたので、1%弱も下がった事になりますね

「ランタスの前にノボリンNだった頃は8%だったから、当時と比べたら格段の進歩だな」  かおまる
インスリンには食後の血糖上昇に応じて出て来る追加分泌と、四六時中継続して出ている
基礎分泌があり、全分泌量に占める基礎分泌の割合は50~60%と言われていますので
血糖コントロールを安定させるには、基礎部分を平坦に保つ事が肝要だと言われています

「糖尿病手帳で6%代の数字を見られるようになるなんて、夢の様だよ~」  えへ5 
NPH製剤からランタスとなり、さらにトレシーバへと、基礎インスリン製剤の効果が
平坦で持続性が良くなるのと歩調を合わせるように、HbA1cも下がって来ているんですね

「ご飯食べると血糖上がるのは分るけど、食べてない時もインスリンが必要とはね~」  かおまる
食事で吸収されたブドウ糖は、追加分泌のインスリンによって、半分は一旦肝臓に取り込まれ
残り半分は全身の細胞に取り込まれて、食後血糖は速やかに140mg/dL以下に下がります

「僕はその追加分泌が足りないので、超速効型のアピドラというインスリンで代用している」  かおまる
一方安静時や就寝時でも、生命維持の為には一定量のエネルギーが必要ですので、肝臓は
食事で得たブドウ糖を全身に向けて放出し続け、それが過剰にならない様に制御しているのが
インスリンの基礎分泌で、インスリンのおかげで全身の組織はブドウ糖を取り込めるんですよ

「脳はブドウ糖しか利用出来ないから、低血糖になると思考力が落ちるもんね~」  かおまる
脳細胞や赤血球等の特殊な細胞は、インスリン非依存的にブドウ糖を取り込めますが、それは
脳がエネルギー供給を失うと、呼吸中枢も止まってしまい命にかかわるからなのです

「血糖が下がり過ぎると、植物人間になったり、最悪の場合死亡するのはそういう理由なんだ」  冷汗2
そのように、生命維持に必須な血糖ではありますが、それが過剰な状態が続くとそれはそれで
血管を傷つけてしまう
ので、インスリンの基礎分泌と追加分泌によって、糖尿病でない方の
血糖値は常に 70~140mg/dL の正常範囲に収まるように調節されているのです

「僕は基礎分泌も補わなくちゃいけないので、持続型インスリンも注射せざるを得ないんだ」  えへ3
基礎インスリンには肝臓の糖新生を制御し、空腹時血糖値を安定させる働きがあります

「道理で、ノボリンNがランタスになり、トレシーバになるにつれ起床時血糖が下がって来てる」  かおまる
NPH製剤はともかく、ランタスはほぼ24時間フラットに働く優れた持続型製剤ですけどね
確かに、グルコースクランプ法等の厳密な測定法で比べると、トレシーバの方が効果が長時間持続
すると言う結果が出ていますが、それはインスリン分泌の枯渇したⅠ型糖尿病の人での話です

「僕はⅠ型だよ、それに半年前まだランタスだった頃に、CGMで診たら案の定、ランタスを  ブー1
打つ直前2時間の血糖が300mg/dLに迄ハネあがって、効き目が切れているのが分った」

木曽賀さんはⅡ型糖尿病じゃなかったんですか?

「太ってるから、よくⅡ型と間違われるんだけど、こう見えてⅠ型なんだよね、実は」  かおまる 
成程、Ⅰ型でしたら、基礎インスリンが24時間フラットに持続する事は重要ですね~

「Ⅰ型と言われたのは前医での事で、今の医者に伝えたら、今からでは判別が難しいそうだ」  汗  
Ⅰ型糖尿病には三種類あり、劇症Ⅰ型日単位で突然発症し、急性発症Ⅰ型3カ月位で
インスリンが必要になり、緩徐進行型Ⅰ型糖尿病(SPIDDM)は、初期は食事や運動や
経口薬で治療可能なので、Ⅱ型糖尿病の様相を呈するけれど、GAD抗体等の膵島自己抗体が
持続的に陽性
で、緩徐にβ細胞が破壊されて行き、最終的にインスリン依存状態になるのです

「僕はどうも緩徐進行型らしいんだが、GAD抗体を測っても、今は陰性なんだよ」  汗5
GAD抗体は、膵島β細胞の破壊が進行中には高いのですが、破壊が終了した段階では
低下
してしまいますので、陰性でもSPIDDMを否定する事は出来ず、C-ペプチドを測定
して、内因性インスリン分泌の低下が確認
出来れば、SPIDDMの可能性はあるそうです

「それでも、糖尿病歴の長いⅡ型糖尿病の人でも、インスリン分泌が枯渇している場合がある  うへー 
もんだから、GAD抗体が一時期陽性だった事を証明しない限り、確定診断は難しいそうだよ」

まぁ、確定診断が出来なくとも、糖尿病歴が長くてインスリン依存状態になったⅡ型糖尿病
SPIDDMとでは、治療方法の面では、あまり変わりないとは思いますがね・・・

「前医の診断書が有れば証明出来るんだろうけど、その前医が突然病に倒れちゃったもんでね  かおまる 
今の医者も、たとえⅠ型と証明されたとしても、何の得にもならないから別に良いだろうって」

そうですね、小児のⅠ型糖尿病でしたら、特定疾患なので公費で面倒見て貰えますが
成人のⅠ型糖尿病は特定疾患の対象では有りませんし、逆に経口糖尿病薬の中には
Ⅰ型の人にも効果が期待出来るのに、Ⅱ型でしか適用をとれてない薬が沢山ありますからね

「今の医者も、僕がのんでいるネシーナも、Ⅰ型糖尿病だとのめない薬なんだと言ってた」  かおまる
ネシーナは、内因性インスリンの働きを強めるお薬なので、Ⅰ型の人には無意味な薬として
適応が有りませんが、グルカゴン抑制作用もあり実際はⅠ型の人にも効果が望めるのです

「ネシーナのんでいると血糖自己測定の値が10程下がるから、効き目は実感出来るよ」  かおまる
ネシーナの系統で効果が一週間持続する製剤が承認申請中ですが、Ⅱ型にしか適用無いでしょうね
3倍濃度にして持続性を改良したランタス製剤も申請中で、こちらはⅠ・Ⅱ型共適用あります

「ランタスの安定性には信頼感あるから、持続性が良くなるんだったら又使ってみたいな~  かおまる
のみ薬が週一回で済むなら楽だし、やっぱりこのまま隠れⅠ型で通す方が得策だね」

SPIDDMかⅡ型かで一番違うのは発症初期の治療方針で、Ⅱ型糖尿病の場合はまず
食事と運動の基本療法を励行し、その効果が不十分な時に経口薬やインスリンを導入しますが
SPIDDMは膵臓β細胞破壊の進行を抑制する為に、早期にインスリンを開始する方が
後々の経過が良いので、その為には早期にGAD抗体を測って病型診断する事が重要です

「僕みたいに太っている人は普通Ⅱ型と思われがちなのに、GAD抗体を測ってみようと思って  スマイル2 
くれて、Ⅰ型と分るとすぐにインスリンを導入した前医は、名医だったんだなぁ」

肥満型Ⅱ型糖尿病では、インスリン抵抗性が強い為、インスリン分泌能を示すC-ペプチドは
正常よりも高いのが普通で、肥満なのにC-ペプチドが低いとSPIDDMが疑われるそうです
木曽賀さんのC-ペプチド測ってみたら、見た目から想像されるよりも低かったのかも知れません
しかし、SPIDDMを早期に診断出来る医師は、やっぱり名医だと私も思います










糖尿病専門医の集まる勉強会に出させて頂いた時に、SPIDDMに詳しい専門医の
講演が有りまして、糖尿病発症患者さん全てに初回GAD抗体を測るのが理想と言われ
そんなの保険が通らないと、会場は喧々諤々でした
やはり、ある程度症例を絞ってGAD抗体を測るようです  

週一回投与のDPPⅣ阻害剤はMSDのオマグリプチンと、武田のトレラグリプチン

サノフィからランタス(グラルギン)の3倍濃度で、より平坦かつ持続性も高めた
Toujeo という基礎インスリンも発売されるようですが、トレシーバに対抗したのかと
思いきや、間近に迫ったジェネリック対策も含む様で、ヒアレイン0.3みたいな発想なのかな?
何にせよ、フラットな基礎インスリンの誕生は大歓迎です

追加分泌インスリンには肝臓でのブドウ糖放出を抑える働きもあります

小児Ⅰ型糖尿病も、27年1月以降は54になるんですかね~

CGMは持続血糖測定器の略です

グルコースクランプ法とは、インスリンを持続注射して体内のインスリン濃度を一定に保ち
(これをクランプと呼びます)そのうえでブドウ糖(グルコース)も注射して
血糖値を一定(90~100mg/dL程度)に保つようにする試験法です
因みに、私は絶対受けたくないと思う、ベッドに長時間縛り付け状態の検査です

膵島自己抗体にはGAD抗体の他にも、ICA、IAA等、あるそうです

早期からインスリン療法を導入することで、SPIDDMの膵β細胞機能の低下を
抑制できること
が Tokyo Study という前向き研究で報告されています

SPIDDM以外に、特殊な糖尿病の病型として、MODYというのも有ります






冬来りなば春遠からじ と言う事で、多肉植物の花芽の画像です
春にはお花咲くかな~?

 霜の朝花芽  モラニー花芽
 リタ花芽  デレッセーナ花芽



薬剤師ブログタイムズ ブログランキング参加中!

by 薬剤師ブログタイムズ


福助 このブログが面白かったらクリックお願いします  →  人気ブログランキングバナー
プロフィール

フロル

Author:フロル
調剤薬局で働く
薬剤師です

興味のあることは
(昔)パッチワーク
   お菓子作り
   ベランダ・ガーデニング
(現在)糖尿病
    手料理
    パン屋さん

 2014年~ 多肉植物
 在宅を細々始めました

自分の勉強の為にブログを書いています

カテゴリ
エコライフ

powered by ブログパーツファクトリー
最新記事
最新コメント
月別アーカイブ
FC2カウンター
検索フォーム
RSSリンクの表示
リンク
ブロとも申請フォーム

この人とブロともになる

QRコード
QRコード