便秘がもれなくついて来る

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~





ご高齢のパーキンソン病患者さん 近 誇淑(きんこしゅく)さんは
パーキンソン病薬のマドパー配合錠、胃薬のナウゼリン、便秘薬の酸化マグネシウム
頻尿治療薬のベシケアをのみ、貼り薬のニュープロパッチを貼っていらっしゃいます

「薬が段々増えたものですから、娘が便利なお薬ケースを探して来てくれましてね」  かおまる  
朝昼夕寝る前の4×一週間の7のお薬ケースに分類して入れていらっしゃるんですね

「それのお陰で、のみ間違えなくなったんですが、どうも症状が進行している様で  かおまる
最近、シートから薬を出して、そのケースに入れる事すら大変になって来ていますの」

近さんは確か要介護1でいらっしゃいますし、在宅の扱いにして頂けますと
私共薬剤師がご自宅にお伺いして、お薬のケース詰めや管理等もさせて頂きますが

「指が動き難くなっていますので、そんな制度があるなら是非やって頂きたいわ」   えへ4      
それでは、まずこのレボドパとベンセラジドの合体したマドパー配合錠ですが・・・

「ああそれは、ドパミンを補ってくれる大事な薬でしてね。ご存知かも知れないけど  かおまる
パーキンソンはドパミンが減る事で、体の動きがぎこちなくなる病気ですからね」
パーキンソン病では、脳幹の線条体で、神経伝達物質のドパミンが減少しますが
ドパミン自体をのんでも脳へは移行しないので、ドパミンの前駆物質のレボドパ
服用する事で、服用後血液脳関門を通って脳に入りドパミンとなって働きます

「しかもレボドパは脳に入る前に分解されるので、それを防ぐ成分も入ってますの」  かおまる 
レボドパは、体内でドパ脱炭酸酵素に代謝され、大部分が分解されてしまいますので
ドパ脱炭酸酵素を阻害するベンセラジドと併用すれば脳内移行量を増やせます

「だからこのマドパーってのは、パーキンソン治療の柱となる薬とも言えるわね」  かおまる
そのマドパーですが、吸湿性があり、特にアルカリ性の薬剤と一緒にしておくと
着色変化する恐れがありますので、これだけはケースに入れずに別包にしますね

「そう言われてみれば、マドパーのシートに『湿気に注意』って書いてあるわね 
でも、アルカリ性の物なんかと一緒にしていないわよ」   ブー1
酸化マグネシウムがアルカリ性なので一緒にしておくと、マドパーの効果が減ります

「ええっ、そうなの? 知らなかった~最近薬の効きが悪くなったような気が   驚き1 
していたけど、そのせいだったのかも・・・でも、分包しても湿気ないの?」
メーカーによると、グラシン紙で分包した状態で4週間は大丈夫だそうです
パーキンソンの人は、原疾患のせいで自律経障害を起こし易く便秘になり易いですし
ドパミンの作用を強くするお薬を服用しますので、それによっても便秘が起こります

「私だけじゃなく、殆どのパーキンソン病の人は便秘だって聞いたわよ」  かおまる 
パーキンソン病の人の便秘有病率は70~80%とも言われ、酸化マグネシウム
併用例は多く
、それだけにマドパー配合錠との一包化には注意が必要です

「そんな事知らなかったわ! 在宅って、薬のセットを代行してくれるだけではなく   かおまる 
薬の管理のやり方についても指導してくれるのね」
薬剤師は、お薬の安定性を維持する為の保管方法の面でも、お役に立てると思います

「在宅にして良かった、私達患者は吸湿性やアルカリ性とかについては素人ですし」  スマイル2
どんなに良いお薬でも、物理的に変化してしまうと、のんでも効きませんからね

「自分の病気にはかなり精通していると、自負していたんですけどね~  かおまる
それと言うのも、若い頃、胃薬で仮性のパーキンソン病になった事がありましたので」
ドパミン作用を阻害する薬剤では、長期連用でパーキンソン症状が出てしまう場合
があり、薬剤性パーキンソニズムと言いますが、胃薬ですとドグマチールが有名です

「そうそのドグマチールだったんですが、後で聞いたら精神病の薬なんですってね」  かおまる
ドグマチールは用量によって適応症が違い、50mgの錠剤は胃や十二指腸潰瘍や
うつ病
に、100mgと200mgの錠剤は統合失調症に使われます

「精神病の薬って、ドパミンを抑えてしまうようですわね」   かおまる 
統合失調症は、パーキンソンとは逆で、脳内ドパミンが出過ぎていると考えられて
いますので、抗精神病薬はドパミン受容体を遮断する作用の物が多いのは事実です

「パーキンソンの人が精神病になったら、のむ薬があるのか心配ですわ」   冷汗2
抗精神病薬でも最新のお薬は薬剤性パーキンソニズムを起こし難くなっています
又、従来型抗精神病薬でも頻度は少なく、不思議とドグマチールに多い副作用です

「ドグマチールをのんでも何ともない人が多いのに、私の様に元来パーキンソン  うへー 
になり易い体質の人がのむと、パーキンソンの様な症状になるらしいのです」
薬剤誘発性パーキンソン病は原因薬剤を止めれば治りますが、その後何年かして
本格的なパーキンソン病を発症する人が多いと言われています

「胃薬をガスターに変えてからは、仮性パーキンソンは収まりました」  かおまる
ガスターは、H2ブロッカーと呼ばれる、胃酸の出過ぎを抑える胃薬です

「でも、本物のパーキンソンを発症した時に、レボドパと相性が悪いと言われて」   汗5  
レボドパは胃酸で溶けて吸収されますので、加齢に伴って胃酸分泌が減ったり
H2ブロッカーやPPI等の胃酸分泌を抑える胃薬をのんでいると吸収が減ります

「それ以来、パーキンソンの人でも安全なナウゼリンという胃薬に変わりました」  かおまる
ナウゼリンもドグマチールと同じドパミン阻害作用がありますが、脳内には
入り難いので、パーキンソン症状を悪化させる心配がありません

「パーキンソンになりたての頃は、レボドパを一日一回のめば効いたんですが  かおまる
段々薬の効く時間が短くなって、ドパミンアゴニストも使うようになりました」
初期には良く効いていたレボドパが、段々効果の切れる時間帯が生じる現象を
ウエアリング・オフ現象と言い、一日に数回に分けてレボドパ製剤を服用したり
ドパミン受容体刺激薬のアゴニストを併用する、などの対処法があります

「レボドパの効き目が多過ぎたらそれはそれで、又別の副作用の元ですしね」  汗  
レボドパが効き過ぎて、意志に反して手足が勝手に動く不随意運動が起る事を
ジスキネジアと呼び、病初期からレボドパを必要以上に服用すると出現し易く
一旦発症すると、レボドパの量を様々に工夫してもコントロールが困難です

「ですから、レボドパ製剤は最初から使わない方が良いと言われていますよね」  かおまる
レボドパの吸収が良い若い患者さんですと、ジスキネジアも出現し易いので
レボドパでは無く、アゴニストで治療開始するべきとの考え方がありますが
ジスキネジアの出難いご高齢の方では、レボドパで開始しても良いそうです

「私もパーキンソンになったのが70歳だったから、最初からレボドパでした」  汗1  
一方の、ドパミンアゴニストのニュープロパッチは、経皮吸収型製剤で、24時間
安定した効果が持続する事により、夜間や早朝に薬効が切れるのを防げます

「夜中トイレに起きた時に間に合わない事があったので、これのお陰で助かります」  かおまる 
但し、突発性睡眠や、賭博や衝動買い等の衝動制御障害等の副作用にはご注意下さい

「衝動的な行動が起きるのは、ドパミンの効き過ぎで起きる現象ですよね?」  かおまる
衝動制御障害はレボドパやアゴニスト等パーキンソン治療薬全般にある副作用です

「パーキンソンのご主人がお金遣いが荒くて困ると、嘆いている奥さんがいるけど  冷汗1 
あの方も、パーキンソン薬の副作用によるものかも知れないわね」
そのご主人は、治療薬を見直すと金銭感覚異常が改善されるかも知れませんね

「私はこうして何とか生活していますが、本当に色々な問題を含んだ病気ですわね」   かおまる
パーキンソン病は進行性疾患ですが、目覚ましく進歩した医療と、運動療法によって
進行を遅らせられる様になってきていますし、平均寿命も決して短くありませんが
嚥下障害による誤嚥性肺炎が直接死因になることが多いので、口腔周辺の体操等も
取り入れて、いつまでもお元気でいられるようになさって下さいね

「先日も、サルでiPS細胞を使った再生医療が成功したと発表されましたしね」  えへ5 






(参考)
難病センターのパーキンソン病の所
マドパー配合錠のインタビューフォーム
薬剤誘発性パーキンソニズムの厚労省のHP  等


(感想)
最近のGLでは、症例によっては、治療開始からレボドパ製剤を使用する様に
なっているんですね
又、衝動制御障害(ICD)の管理についても、GLで言及されている位
重要視されているんですね






お盆に親戚と会い、レストランで会食しました
全部美味しかったのですが、フォアグラが、私には脂が濃い感じでした

年で自分の消化力が落ちているのと、強制給餌やメスのヒナは殺処分される話が
どうしても頭から離れず、可哀想に思って、味を楽しめませんでした

根っからの庶民派の貧乏性なんですね
普段食べるお肉でも、牛や豚や鶏を殺しているんだけどね


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その時、姑にボケ防止にゲームをやって貰おうと思って探した無料ゲームに
図らずも自分がはまってしまい、最近寝不足です

昔、テトリスやまきがめにはまった事がありましたが、久しぶりに
今は四目並べにはまっていて、主人からよく、早く寝ろ、と叱られています

ゲームにはまり易い私の脳内ドパミンは一体どういう事になっているのか?
知りたいところですが、パチンコにはまるのと似たパターンではないかと思います

つまり、負けると悔しくて次のゲームをし、勝つと機嫌よくなって次のゲームをし
トイレに起きた主人に、もう寝ろ、と言われるパターンです(汗)




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埼玉県独自で行われている糖尿病性腎症(DMN)重症化予防プログラムへの
継続参加を決めた 縁波栗 風呂仁(えんぱぐりふろじん)さんは、DMN第2期です

「これ以上腎臓を悪くしたくないので、今年も指導を受けようと思いました」  かおまる
腎機能を表す指標として糸球体濾過量があり、血清クレアチニン値を基に推定した
推算GFR(eGFR)が使われますが、健康状態では100ml/分/1.73㎡
前後なのが、60迄低下すると慢性腎臓病(CKD)と言われ、30で腎不全となり
15の末期腎不全になりますと、シャントを付けて、透析の準備をする様になります

「ご近所に透析に通っている方がいますが、週3回で一回5時間もかかるそうです」  汗5 
透析しながら元気にお仕事なさっている方もありますが、時間的拘束が長く大変ですね

「僕は、eGFRは50位で、尿蛋白こそ無いものの、微量アルブミン尿が出ています」かおまる 
腎機能が悪化すると、尿中に蛋白質が漏れ出すようになり、これも指標となります
尿蛋白が出るのは腎症がかなり進行してからですが、蛋白の一種であるアルブミンが
尿中に微量に検出されるのは腎症早期からですので
、スクリーニング検査に最適で
DMN第2期の微量アルブミン尿の状態であれば、元の状態に戻せると言われています

「去年、初めて指導受けた時も、僕の状態ならまだ、引き返せると励まされました」  かおまる
第3期以降になると、DMN重症化を食い止める事しか出来ませんが、第2期は唯一
ステージダウンが望める段階ですので、この段階でDMNを発見する事が重要です

「治療次第で、元に戻せるかどうかの瀬戸際なので、のんでいる薬の評判が気になり  かおまる
現役時代にMSだった経験も生かして、毎日の様にネットで検索して調べています」
糖尿病治療薬としては、トラゼンタとジャディアンスをのんでいらっしゃいますね

「トラゼンタはDPP4阻害剤の中では、腎臓向きだそうですね」  スマイル 
DPP4阻害剤は、大多数は主に腎臓から排泄される為、腎機能が低下すると服用量を
減らして調節しますが、トラゼンタは腎排泄では無く、便中に排泄される胆汁排泄型
なので、腎機能に関係無く同一量で継続出来るという利点があります

「皮肉にも、腎臓が悪くなるとHbA1cは下がるので、ただでさえ、糖尿病薬は  かおまる 
段々減らして行くというから、その意味でも、量を気にしなくて済むのは楽ですね」
インスリンは、血液中で働いた後、腎臓で分解されますので、腎機能が落ちて来ると
インスリン分解が滞り、作用時間が遅延
し、それによりHbA1cは下がってきます

「腎不全になると、HbA1cが5%台とかの人も、ザラだと言いますね」  かおまる
そこで、DMN進展に応じて、糖尿病薬やインスリン注射している方では単位数を減量
していく傾向がありますが、病勢が衰えた訳では無いので、手放しでは喜べません

「一方のジャディアンスは、SGLT2阻害剤というピカ新の糖尿病薬なんですね」  かおまる  
SGLT2阻害剤は、尿中に糖を捨てる事で血糖を下げる、今迄に無かった糖尿病薬です

「しかも、心不全を減らす効果まであると、ベーリンガーのサイトに載っていました」  かおまる
メーカーのHPには、ジャディアンス(エンパグリフロジン)について行われた
EMPA-REG OUTCOME試験の『心血管イベント発症リスクが高い2型糖尿病
患者に、標準治療にジャディアンスを上乗せした所、主要評価項目である複合心血管
イベントリスクを14%有意に減少させた
』という輝かしい成果が書かれています

「最近は、『糖尿病薬が心不全にも効くか』という臨床試験をしているんですか?」  かおまる
心臓への良い効果を期待してというより、以前ロシグリタゾンという糖尿病薬で、心臓に
悪影響が有る事が後から判明した事件があって、それ以来、米食品医薬品局(FDA)が
新規の血糖降下薬は、心臓に安全な事を確認する試験をするように、義務付けたのです
ロシグリタゾンはインスリン抵抗性改善薬という部類のお薬で、日本では未発売です

「心臓に悪くない事を証明しようとしたら、逆に、心不全に良いと分かったのですね?」  かおまる
『心血管イベント発症リスクが高い2型糖尿病患者』とある通り、糖尿病が心臓病リスク
の一つなので、まっとうな糖尿病治療薬ならば心臓病を減らすのは当然なんですけどね

「でも、その臨床試験結果は嘘だと書いてあるブログも見つけたので、迷います」   かおまる  
PMDA審査員でもあった、池田正行先生のブログですね、私も見ました
先生によると、ジャディアンスが心不全を14%減らしたのは、10mg投与群と
25mg投与群を合算したデータで、10mg投与群と25mg投与群のそれぞれと
プラセボ(ジャディアンスの偽物)投与群を比べたデータでは有意差が無いとの事
です

「統計学には詳しくないんですが、確かにこれを見ると、10mgと25mgで   かおまる
ハザード比がそれぞれ0.85と0.86だから、差が無いのは奇妙ですね」
HR(ハザード比)が0.85だったら、リスクを15%減らしたという意味ですが
有効性に用量依存性が見られない、というのも、この試験に疑問が持たれる要因です

「95%CIとか、p valueとかいうのは、何かの統計的尺度なんですか?」  かおまる
95%CI(95%信頼区間)は、サンプリングの妥当性を表す物で、1より小さい方が
リスク減少すると言われ、1をまたいでいると有意差が無いと判断されるそうです
p value(P値)も低い方が良く、0.05以下でないと結果に信頼が無いそうです

「10でも25でも効果が変わらないのなら、安い方の10mgで十分ですね」  かおまる
池田先生によると、10mgと25mg投与群を別々にプラセボと比べたデータは
論文のAppendix(巻末につける解説)にあると言われて、私も見てみました
確かに先生の言う通りでしたが、一方では、有意差の有るデータも載っていました
心血管系死亡リスクの欄を見ると、
10mgで、HR 0.65(95%CI 0.50-0.85)P値0.002
25mgで 、HR 0.59(95%CI 0.45-0.77)P値<0.001
とありました 

「Appendixは見ていませんが、それなら10mgと25mgで差が出てますね  かおまる
そう言えば、糖尿病トライアルデータベースに、心血管死が4割減少したとありました」
糖尿病トライアルデータベースには、EMPA-REG OUTCOME試験を
DMN進行抑止の観点から、事前設定に基づき、サブ解析したデータもあります

「そんな重要なデータがあったんだ! どうやって見つけましたか?」  かおまる
『EMPA-REG OUTCOME試験』『腎臓』で検索しました
それによりますと、ジャディアンス投与群でDMN進展や悪化が減少したそうです
HRは0.61、95%CI 0.53-0.70、p<0.001、とあるので
これは、十分有意性を持った数字と言えると思います

「本当ですね、そもそも何でベーリンガーは、ジャディアンスが腎臓に良い事を強調  ブー1
しないで、効果があやふやな心不全の事なんかを謳ったりしたんでしょう?」

薬品の効果には、クラスエフェクトと言って、SGLT2阻害剤全般に見られる効果
ドラッグエフェクトと言って、ジャディアンスにしか見られない効果とありますので
SGLT2阻害剤の中でも特別な薬だと、差別化したかったんじゃないでしょうか?

「僕も現役時代は、都合の良いデータだけを宣伝していましたから、分かりますが  かおまる
何だか、ディオバン事件を彷彿とさせる様な話ですね」
腎臓に対する良い効果は、その作用機序の推察からすると、SGLT2阻害剤全般に
備わるクラスエフェクトなので、ジャディアンスに限った話では無さそうです

「僕は腎臓にさえ効いてくれれば充分だけど」  えへ5 
ジャディアンス服用直後は、一時的にeGFRは低下するものの、その位置で
持ちこたえる
ので、結果的にはプラセボよりもeGFRが高く保たれるそうです

「僕が見たサイトには、SGLT2阻害剤は内臓脂肪も減らすとありました」  スマイル2
SGLT2阻害剤には脂質代謝改善効果もあり、脂肪肝が改善した人もあります
又、河盛隆造先生によると、心不全改善は短期間でみられているから、動脈硬化
性病変の改善というより、血行動態改善によるものと判断せざるを得ないので
SGLT2阻害剤の利尿効果が心臓への負担を減らしたと思われるとの事でした

「河盛隆造先生は順天堂大学教授の、有名な糖尿病専門医ですね」  かおまる 
ジャディアンスの心不全改善効果については、今後更なる研究や試験で解明される
と思いますが、腎機能改善効果は現時点でも期待して良いのではないでしょうか






(参考)
池田正行先生のブログ
糖尿病トライアルデータベース

(注)
緑や黄色の字は見にくいというご指摘を受け、今回は赤と黒にしてみました


埼玉県では、全国に先駆けて、糖尿病性腎症(DMN)重症化予防プログラム
事業に取り組むことになりました


EMPA-REG OUTCOME試験 の Appendixによると
Cardiovascular death(心血管系死亡)以外に
All-cause mortality(総死亡率)でも
10mg投与群で0.70  (0.56, 0.87)  0.001
25mg投与群で0.67  (0.54, 0.83)  <0.001
という数字でした



エゴサーチと言えば・・・

厚労省の、薬剤師検索システムで、私の名前を検索すると
何と、19人もの 同姓同名が出てきます

結婚する前は、そこそこ珍しい名字でしたので、ありふれた名前でも
同姓同名は見つからなかったと思います

ありふれた苗字 + ありふれた名前 = 19人の同姓同名の同業者
という結果に・・・

因みに、三人の男性上司薬剤師を検索した所
それぞれ、一人ずつしか出て来ませんでした

結婚相手の苗字ってホントに大事・・・








帰省のお土産を、最近よく利用している、地元のパティスリーで買いました
 22017夏  2017夏1


多肉達よ、いよいよ夏本番だが、頑張って生き延びてくれ、と祈る様な毎日
 2017夏3  2017夏6

 2017夏7  2017夏5
  

多肉チョコ饅頭と、抹茶饅頭も元気で夏越しするんだよ
 2017夏4




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プロフィール

フロル

Author:フロル
調剤薬局で働く
薬剤師です

興味のあることは
(昔)パッチワーク
   お菓子作り
   ベランダ・ガーデニング
(現在)糖尿病
    手料理
    パン屋さん

 2014年~ 多肉植物
 在宅を細々始めました

自分の勉強の為にブログを書いています

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