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糖尿病治療のパラダイムシフト

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~





インスリン治療歴が長い 間室 益(かんしつえき)さんは、連続した血糖変動が分る
フリースタイルリブレのおかげで、インスリン抗体が出来ている事が判明したそうです

「最初は、血糖値が測れる訳ではないと知って、愕然としたけどね」  かおまる
フリースタイルリブレは、センサーを表皮から5mmの深さに挿入して14日間留置し
細胞周囲の間質液中の糖濃度を連続測定する、グルコースモニタリングシステムです
直接血糖は測れませんが、糖は毛細血管と間質腔の間を自由に行き来していますので
5~10分のタイムラグはありますが、間質液グルコース値は血糖値を反映します

「つまり、間質液の糖濃度は、血糖値と5分ズレているけど、連動しているんだね」  かおまる
更に、糖濃度の絶対値的にも、指先穿刺による血糖自己測定値と比較して
間質液グルコース値は、平均して11.4%の差異があるそうです

「要するに、グルコース濃度は血液中と間質液中では、10%位違うって事だね」  かおまる
リブレで測った糖濃度が100mg/dlとすると、実際の血糖値はその±10%
の範囲で、さらには、5分前の血糖値がその位の範囲にあった、という事です

「だから、正確性に欠けるとして、医師が中々保険適用に踏み切らなかっんだな」  汗5 
それで止むを得ず、当薬局で自腹を切って、リブレをご購入されたんですものね
フリースタイルリブレは、皮内に14日間留置するセンサーと、その測定値を
読み込むリーダーのセットで、センサー装着部位から4cm以内の所でリーダーを
かざすだけで、ワイヤレスでグルコース値がリーダーに送信され、表示されます

「その都度穿刺器で血を出さなくて済むし、服の上からでも測れるので便利だね」  スマイル2
センサーは、自動的に1分毎に間質液グルコース値を測定し、15分毎に記録していて
リーダーでスキャンした時に、過去8時間遡ったデータも一緒に送信されます

「センサーには8時間分はデータ保存出来るが、それ以上経つと消えるんだね」   かおまる 
センサーの記録したデータは、防犯カメラの様に、古い方から消えて行きますので
連続した糖濃度の変化グラフを途切れ目無く残したいのでしたら、最長でも8時間に
一回はスキャンを繰り返して
、データが途切れない様にする必要があります

「寝る前に必ずスキャンして、朝起きたら又すぐスキャンするのが日課になってるよ」  かおまる 
リブレのデータは、実際の血糖値と時間的絶対値的なズレがありますが、その欠点を
補って余りある最大の利点は、血糖値の連続したデータが得られると言う点なのです

「僕も、朝の血糖値が100mg/dl前後なのに、HbA1cが9.0%もあるのが  汗 
納得いかなくて、いつ血糖が上がっているのか知りたい一心で、リブレを買ったんだ」

血糖自己測定で、スポット的に測っているだけでは、血糖の日内変動は中々掴めません

「リブレで測ると、午後3時頃300mg/dlに迄跳ね上っているのが分かった」  かおまる
『昼ご飯を食べ過ぎてるのが一目瞭然だ』と、医師に言われてましたよね

「でも一方、午前5時頃に、決まって60~70mg/dlと言う低血糖が起きていた」  かおまる
そこで医師が、これは何かあるかも知れないと、色々と検査されたんですよね

「すると、インスリンの自己分泌が低い割に、インスリン濃度が異常に高かった」  かおまる
血清Cペプチドが0.8ng/mlなのに、インスリン値が5000μⅠU/mlも
あったので、インスリン抗体が出来ているかも知れないと、気づかれたんでしたよね
ここ最近注射単位を増やしている割に、HbA1cが悪化していたのも変でしたしね

「結果はやはり、医師の勘が的中して、インスリン抗体陽性と出た」   かおまる
インスリン治療をしていると、注射剤に対し抗体を作ってしまう場合があり
そうなると、折角インスリンを打っても効かないので、HbA1cは悪化します

「インスリンの種類を変えたら、又効く様になると言われて変えてみたんだが」  うへー  
ノボラピッドからヒューマログに変更され、HbA1cは8.5%に下がりましたね

「もっと劇的に良くなるものと期待していたので、あの時は多少落胆した」  かおまる
それに、インスリン治療によってインスリン抗体が出来ても、通常は、インスリンの
効きが悪くなるだけであって、早朝に低血糖が起きる事の説明にはなりませんよね

「そこで、大学病院に入院して精密検査したら、特殊なインスリン抗体だと分かった」  かおまる
低血糖を起こすインスリン抗体と言えば、インスリン自己免疫症候群(IAS)があります
これは、インスリン注射歴が無いにもかかわらず、インスリン自己抗体を形成してしまう
病気で、3カ月程度で自然寛解しますが、インスリン注射が原因で出来るインスリン抗体が
高親和性・低結合能なのに対し、IASの抗体は低親和性・高結合能だと言われています

「インスリン注射している人でも、稀にその抗体を作る事があるそうなんだ」  かおまる
インスリン注射剤に対して出来る一般的な高親和性・低結合能のインスリン抗体は
一旦結びつくと離れない為、注射単位が増える事は有っても、低血糖は起こしません
一方IASに似た抗体は、高結合能により大部分の血中インスリンが交代と結合する為
日中はインスリンがトラップされて高血糖となり、トラップされたインスリンが
低親和性により早朝に解離されて低血糖を呈すると言う風に、血糖の乱高下を繰り返します

「つまり、僕の抗体はインスリンをキャッチ&リリースしているという事だ」  かおまる  
しかも、インスリン注射でIAS様の抗体が出来た場合は、IASの抗体よりもさらに
親和性が低く結合能が大きく、一年経っても抗体価が下がらない事もあるそうです

「インスリンを使っている限り抗体の影響は免れないので、他の注射薬に変えたんだ」  かおまる
退院時は、トルリシティ週一回注射、シュアポストとミグリトールを毎食前服となりました
トルリシティはインクレチンと言うホルモンの受容体のGLP-1に作動して
インスリンの分泌を促し、血糖上昇ホルモンのグルカゴンの分泌を抑え、血糖を下げます

「インスリンを打っていても、自前のインスリンも出せる人ならトルリシティは効くそうだ」スマイル
インスリン分泌能が枯渇しているⅠ型糖尿病の方には、トルリシティの効果が期待
出来ませんが、間室さんは血清Cペプチドが少な目ですが、自己分泌は残っています

「トルリシティだけでは心もとなかったので、飲み薬も併せてのむ事になった」  かおまる
超即効型インスリン分泌促進剤のシュアポストは、短時間のみインスリン分泌を促し
αグルコシダーゼ阻害剤のミグリトールは、糖質の消化を遅らせて血糖値の急峻な上昇を
なだらかにし、どちらも食後の高血糖だけを是正して、低血糖の恐れはありません

「この三種類にしてからは低血糖が解消されて、HbA1cも6%代になり退院出来た」  かおまる
やはり、低親和性の抗体が遊離したインスリンによって早朝低血糖が起きていたんですね

「以前は一日4回も注射して居たのに、今じゃ週一回打つだけなんて、夢のようだよ」   えへ5
トルリシティと同効薬で近々発売予定でした、オゼンピックという注射剤がありますが
その成分セマグルチドに吸収促進剤を添加して経口剤にしたものが開発され、現在承認に
向けて、日本を含む11ヶ国で第3相試験中で、効果は注射剤と変わらないそうですよ

「そのうち、週一回の注射も飲み薬になるっていう事? すごいなぁ!」  驚き1
セマグルチドの経口剤は毎日一回服用しなければなりませんが、経口で済みますからね
それに、GLP-1受容体作動薬は、従来の糖尿病治療では避けて通れなかった低血糖
や体重増加の副作用の心配は一切無く、高用量では寧ろ体重も減少するそうです

「低血糖の心配が無く、高血糖にだけ効き、体重も減り、しかも飲み薬なんて  えへ4
リブレの様な痛くない血糖測定器でも驚いたのに、やっぱり長生きはしてみる物だなぁ」
リブレの特徴である間質液中のグルコース濃度を測ると言う点から、グルコース値が
2mg/dl/分以上の急速な速さで低下したり、上昇したりする時は、間質液と
血液でグルコース濃度の差が大きく開きますので、血糖測定器での測定を行って下さい
又、センサー装着中は、レントゲンやMRI等の検査やサウナ等も避けて下さいね








(参考)
IAS様のインスリン抗体を産生した患者さんの文献5件程
セマグルチドの経口薬が第三相試験中であるとの記事






デバイスのせいで販売延期したオゼンピックは、経口剤の方が早く出そうですね
『チョリース』と雄たけびを上げる卓球選手が、オリンピックで活躍する頃には
オゼンピックの経口剤が世に出ているかも知れませんね

元々、オゼンピックの語源はオリンピックからきたものらしいですが

セマグルチドの経口剤が治療に使えるようになったら
糖尿病の方が、クリスマスやお正月にも、家族と同じ様な
食事を楽しめる時代
が来るかもしれませんね





11月になりますが、実家の方の紅葉です。

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一方、多肉植物の方も紅葉して来ました。

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便秘は一日にして治らず 

~薬局でありそうな風景について架空の会話形式で説明しています~





神東 亜津(しんとうあつ)さんは、便秘薬が手放せないそうです

「先生に、たかが便秘と侮ってはいけない、と言われたので、大腸内視鏡検査  かおまる
をして、大腸癌みたいな深刻な病気が隠れていない事は確認したの」
便潜血検査だけでは大腸癌を見逃す場合もあるそうですから、その方が確実です

「私は、腸の蠕動運動がゆっくりな為に、便秘になっているんですって」  うへー 
一番多いパターンの弛緩性便秘とか通過時間遅延型便秘と言われるやつですね

「しかも、抗生物質のむと、便が出なくなるのよね」  かおまる
一般的には、抗生物質を服用すると、悪い病原菌のみならず、大切な腸内の善玉菌も
退治してしまう
ので、腸内の菌バランスが崩れて、寧ろ下痢になるものですが

「腸の中は、ビフィズス菌や乳酸菌みたいな良い菌が守ってくれているのね」  かおまる
人の大腸では100~1000兆個、重さにして1~2Kgの細菌が腸内細菌叢
を形成し、人体と共生しながら、様々な生理機能をコントロールしています
腸内細菌はほぼ肝臓と同じ重量で、働きも肝臓に匹敵する位多岐に亘っています

「そうなるともう腸内細菌とは言え、体の一部みたいなものね」 かおまる  
腸内細菌を体内臓器の一部とみなす人もあり、この細菌叢が乱れると、免疫疾患や
炎症性腸疾患、喘息、肥満、糖尿病、癌、自閉症
等の疾患の要因になるそうです

「便秘にも腸内細菌が重要だと思って、ヨーグルト食べているんだけど」  かおまる
ヨーグルトも良いのですが、水分や繊維質を摂取する事の方が先決です

「そういう物も摂っているけど、センノシドはどうしても欠かせないわね」  かおまる
センノシドをのんで排便している場合は、抗生物質で便秘になるかも知れません
センノシドは腸内細菌によって代謝されて、レインアンスロンという物質に変わり
下剤作用を発揮するので、抗生物質のせいで活性体に変われなくなる恐れがあります

「センノシドは、腸内細菌の力を借りて、やっと一人前になる薬だったのね」  驚き1
実際に、アンピシリン、セフカペンピボキシル、カナマイシン、ホスホマイシン
ファロペネム等の抗生物質と併用すると、下剤活性が抑制されるそうです

「抗生物質をやめると、又出る様になるから良いんだけどね」  かおまる
本当は、センノシドの様な、大腸を刺激して無理矢理排便させる便秘薬は
連用すると段々効かなくなる耐薬性の問題があり、普段使いには向きません

「先生も、毎日使うには、便を柔らかくする薬の方が安全だと言うけどさ」  かおまる
普段は、便の水分量を増やす酸化マグネシウムの様な非刺激性浸透圧性下剤をのみ
それで数日出なければ、センノシドの様な大腸刺激性下剤を使うのが理想的です
酸化マグネシウムは、殆ど体内に吸収されずに腸管内に留まるので
マグネシウムの濃度を体内と等張にする為に腸壁から水分がしみ出して来て
便を柔らかく膨張させる事により、自然な腸の蠕動運動を促します

「でも、私は骨を丈夫にする薬をのんでいる関係で、それはのめないの」  ブー1
確かに、酸化マグネシウムは、相性の悪い骨粗鬆症治療薬が多いですね
骨粗鬆症治療薬のビスホスホネート系はマグネシウムと併用すると、難溶性
キレートを生成してビスホスホネート系が吸収阻害され、効き目が落ちます
それを防ぐ為には、服用タイミングを2時間ずらさないといけません

「骨の薬は起きてすぐのむから、それ位開けられない事は無いんだけどね」  かおまる 
ビタミンD製剤も、本来吸収されないはずの酸化マグネシウムの吸収を促進します
それでも腎臓が健康ならマグネシウム排泄が増えて、血中のマグネシウムは一定に
保たれますが、腎機能が落ちていると、高マグネシウム血症になる恐れがあります

「私は腎機能の数値が少し悪いので、酸化マグネシウムは避けたい便秘薬ね」   かおまる 
浸透圧性下剤と同じ様な作用の物で、最近、上皮機能変容薬というお薬があります
ルビプロストン(商品名アミティーザ)という物で、小腸粘膜上皮のクロライド
(Cl)チャネルを活性化して、Clイオンを腸管内に移行させる作用が有り
酸化マグネシウムの様に、浸透圧を利用して、腸管内に水分を分泌させます

「先生にも、便を柔らかくする新薬があるから試してみたら? と聞かれたけど」  汗5 
アミティーザでしたら、高マグネシウム血症の心配もなく、刺激性下剤と違い
長期連用しても耐薬性を起こさず、さらに腎臓にも良い作用が有るそうです

「腎臓に良いのは魅力だけど、センノシドはすぐに効くからやめられないわ」  かおまる  
センノシドの様なアントラキノン系下剤を連用していると、大腸メラノーシス
(黒皮症)
という、大腸粘膜が黒ずんでしまう症状にもなってしまいます

「そう言えば大腸内視鏡の時、腸の中が黒くなっていますね、と言われたわ」  驚き1
大腸黒皮症は、アントラキノン系薬を常用して一年以内に73.4%の人
生じると言われ、今の所は癌との因果関係は無いとされていますが、腸管は
伸び切った様な張りの無い感じになり、蠕動運動も鈍くなっているそうです

「黒皮症の状態は、腸が疲れ切ってしまい、薬が効かなくなっているのね」  冷汗2
ですから、アントラキノン系薬は段々量を増やして行く事になるのです
アントラキノン系薬を中止すれば、5~15ヶ月で黒ずみも消えるそうです

「腸の黒いのが治るんなら、腎臓に良い新薬に切り替えてみようかな」  かおまる  
アントラキノン系以外の大腸刺激性下剤として、ピコスルファートというお薬
もあり、やはり耐薬性の問題はありますが、黒皮症の恐れは無く、水の中に
10~15滴たらして使う液体タイプがあるので、錠剤に比べ微調整が出来ます
但しこれも、腸内細菌によってジフェノール体に変化して下剤効果を現わします

「便秘の薬って、腸内細菌の力を借りなければ働けない物が多いわね」 かおまる
刺激性下剤は強力で即効性もありますが、多用すると、腸が疲れ切って慣れが生じ
刺激に鈍感になり、却って便秘が慢性化して難治性となる恐れがあります
浸透圧性下剤や上皮機能変容薬なら、自然な排便を促すので、すぐに出るとは
限りませんが、便秘を悪化させる心配は無く、質の高い治療効果が望めます

「便を早く出すって事は、とりもなおさず、腸に無理をさせるって事なのね」  かおまる
昨年発表された『慢性便秘症診療ガイドライン』でも、上皮機能変容薬や
浸透圧性下剤が強く推奨される一方で、今迄多用されて来た刺激性下剤は
『頓用または短期間の投与を提案する』という弱い推奨レベルにされています

「センノシドって、大昔から使われてきた大黄という生薬の有効成分でしょ?  冷汗1  
植物原料だから安全だと信頼していたけど、今じゃそんなに評価が低いとはね」
別系統の浸透圧性下剤で、ラグノスゼリーという糖類下剤も新発売されます
その成分のラクツロースは糖が二つ繋がった二糖類ですが、人は分解出来無いので
そのままの形で腸内へ到達し、善玉菌のエサとなり分解されて有機酸を産生します
これは、人や善玉菌には有益ですが、悪玉菌にとっては毒なので、腸内環境が整い
さらにラクツロースも有機酸も腸管内の浸透圧を高め、浸透圧下剤としても作用します

「善玉菌が元気になると、大腸癌のリスクも下がるって言うものね」  かおまる  
腸内は、善玉菌が強いと酸性になり、悪玉菌が強いとアルカリ性になります
ラクツロースは元々、悪玉のアンモニア産生菌を退治して、アンモニア吸収を減らし
肝障害に伴なう高アンモニア血症による肝性脳症の治療に使われて来たお薬です
作用は刺激性下剤の様に急峻では無く、服用開始後1~7日で穏やかに効きます

「ローマは一日にして成らずと言うけど、便秘も気長に取り組ま無いとダメなのね」  スマイル2  
ラクツロースは尿毒症性物質を減らし透析導入を遅延させたという報告もあります
たかが便秘と言いますが、排便時にいきみが強過ぎると、一時的にではありますが
血圧が上がるので、便秘が心血管イベントのリスクだと言う説もあるんですよ












便秘薬としては、アミティーザ(ルビプロストン)を皮切りに
今年4月には、グーフィス(エロビキシバット)
8月には、リンゼス(リナクロチド)も承認を取得
9月には、モビコール(マクロゴールほか)とラグノス(ラクツロース)
と、非刺激性の治療薬が次々と出てきましたね

でも、昔ながらのセンノシドはやはり処方量が多く、根強いです






今年は暑さと忙しかったのとで、ろくに多肉の面倒を見てあげられませんでした。
でも、脱落者は出た物の、結構たくましく生き延びてくれました。
そして寒さを迎えた今、紅葉が始まっています。

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二年前に、自分で交配した苗もかなり大きくなってきました。
今年の冬は紅葉するかなぁ

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プロフィール

フロル

Author:フロル
調剤薬局で働く
薬剤師です

興味のあることは
(昔)パッチワーク
   お菓子作り
   ベランダ・ガーデニング
(現在)糖尿病
    手料理
    パン屋さん

 2014年~ 多肉植物
 在宅を細々始めました

自分の勉強の為にブログを書いています

カテゴリ
エコライフ

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